临床护理核心：消化道出血护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-2001前言02病例介绍03护理评估04护理诊断05护理目标与措施06并发症的观察及护理07健康教育——“预防复发”比“抢救出血”更重要08总结目录临床护理核心：消化道出血护理课件01前言前言作为急诊科工作了12年的护士，我无数次在凌晨被刺耳的急救铃声惊醒——“呕血3小时，伴头晕乏力”“解黑便4次，血压80/50mmHg”……这些带着血腥味的主诉，总让我心头一紧。消化道出血，这个看似常见的急症，实则是消化内科和急诊科的“隐形杀手”。数据显示，上消化道出血的年发病率约为（50-150）/10万，死亡率仍高达2%-10%，而急性大出血患者24小时内死亡率甚至可达15%。记得有位老主任曾说：“消化道出血的护理，是一场与时间的赛跑。从患者踏入病房的第一秒起，我们的每一次评估、每一项操作、每一句安抚，都可能直接影响患者的生死转归。”这句话我一直记在心里。今天，我想以一个一线护士的视角，结合多年临床经验和典型病例，和大家聊聊消化道出血护理的核心要点。02病例介绍病例介绍记得去年深秋的一个夜班，急诊平车推进来一位48岁的男性患者，家属一边跑一边喊：“大夫，他吐了半盆血！”患者蜷在平车上，面色苍白如纸，额角全是冷汗，双手紧紧攥着被单。我快速扫了眼监护仪：心率128次/分，血压78/45mmHg，血氧92%（未吸氧）。追问病史，患者有乙肝肝硬化5年，近1周因腹胀自行服用“偏方排腹水”（具体成分不详），3小时前无诱因突然呕出暗红色血液约800ml，含血凝块，随后解柏油样便2次，量约300g，伴头晕、心悸，站立时眼前发黑。入院时查体：意识清楚但烦躁，皮肤湿冷，巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹壁静脉曲张，腹部膨隆，移动性浊音（+），肠鸣音活跃（10次/分）。急诊血常规：Hb62g/L（正常130-175g/L），PLT65×10⁹/L；凝血功能：PT18秒（正常11-14秒）；急诊胃镜提示：食管下段静脉曲张（重度），可见红色征，胃底见散在糜烂灶，活动性出血。病例介绍这是一例典型的“肝硬化失代偿期、食管胃底静脉曲张破裂出血（急性失血性休克）”病例。面对这样的患者，我们的护理工作该从何下手？03护理评估护理评估“评估是护理的基石。”带教老师的这句话，在消化道出血护理中尤为重要。我们需要从“过去-现在-未来”三个维度，快速勾勒出患者的整体状况。病史评估——追根溯源首先要追问“出血三要素”：诱因、频率、量。这位患者的诱因很明确：自行服用偏方可能损伤胃黏膜，肝硬化导致的门脉高压是根本原因；本次是首次大量呕血，但既往有“黑便史”（家属回忆3个月前曾解过1次黑便，未重视）；呕血+黑便总量约1100ml，已达到急性大出血标准（>1000ml或循环血量20%以上）。同时要关注基础疾病：肝硬化（肝功能Child-Pugh分级？本例查TBil35μmol/L，ALB32g/L，属于B级）、是否合并消化性溃疡（本例胃镜已排除）、是否长期使用NSAIDs（患者否认）、有无血液系统疾病（本例PLT降低与脾亢有关）。身体状况评估——动态观察生命体征：血压（收缩压<90mmHg提示休克）、心率（>120次/分是代偿期表现）、呼吸（加快常因缺氧或代偿代谢性酸中毒）、体温（低热可能与出血吸收有关，高热需警惕感染）。本例患者入院时血压78/45mmHg，心率128次/分，符合失血性休克诊断。呕血与黑便：颜色、性质、量是关键。暗红色血液或血凝块提示出血速度快、部位较高（食管或胃底）；咖啡渣样呕吐物多为胃内血液经胃酸作用后的产物（出血速度慢）。黑便“柏油样”提示血液在肠道停留时间长（上消化道出血），暗红色血便需警惕下消化道出血或上消化道大出血（血液快速通过肠道）。本例呕血为暗红色含血凝块，黑便为柏油样，符合食管静脉曲张破裂出血特点。身体状况评估——动态观察全身表现：皮肤黏膜（苍白、湿冷提示休克）、意识状态（烦躁→淡漠→昏迷，是休克加重的信号）、尿量（<0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。本例患者皮肤湿冷、烦躁，入院后2小时尿量仅30ml（留置尿管），提示休克未纠正。腹部体征：压痛、反跳痛（警惕穿孔）、肠鸣音（活跃提示出血未止，减弱需警惕肠麻痹）。本例肠鸣音10次/分，活跃，提示仍有活动性出血。辅助检查评估——数据支撑血常规（Hb每下降10g/L约失血400ml，但急性出血早期血液未稀释时可能正常，需动态监测）、凝血功能（PT延长提示肝功能受损或DIC）、肝肾功能（本例ALB32g/L提示低蛋白血症，肌酐85μmol/L暂正常）、胃镜（确诊出血部位的“金标准”，本例已明确食管静脉曲张破裂）。心理社会评估——被忽视的“隐形伤口”患者因突然大量呕血，往往伴随强烈的恐惧（“我是不是快死了？”）；家属因缺乏疾病知识，容易陷入慌乱（本例患者妻子一直拉着我的手问：“他怎么会吐这么多血？是不是没救了？”）。此外，肝硬化患者常因长期病痛、经济压力产生抑郁情绪，这些都可能影响治疗依从性。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估，我们梳理出本例患者的主要护理诊断（按优先级排序）：体液不足与上消化道大出血导致血容量减少有关（依据：血压78/45mmHg，心率128次/分，尿量减少，Hb62g/L）活动无耐力与失血性贫血、组织缺氧有关（依据：患者主诉头晕、乏力，站立时眼前发黑）恐惧与突然大量呕血、健康状况急剧恶化有关（依据：患者烦躁、反复询问“会不会死”，家属焦虑哭泣）潜在并发症：再出血、肝性脑病、窒息、感染（依据：肝硬化门脉高压、食管静脉曲张（重度）、低蛋白血症、留置胃管等侵入性操作）05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。针对本例患者，我们制定了以下目标并落实措施：首要目标：4小时内纠正休克，稳定生命体征措施：快速补液扩容：建立2条静脉通路（一条中心静脉置管，一条外周静脉），先输平衡盐溶液（30分钟内输入1000ml），随后输注浓缩红细胞（2U/h）和血浆（补充凝血因子）。密切观察CVP（目标8-12cmH₂O），避免补液过多诱发急性肺水肿（尤其肝硬化患者常合并腹水，需警惕）。用药护理：遵医嘱予生长抑素（善宁）持续泵入（25μg/h），降低门脉压力；奥美拉唑（40mgq12h）抑制胃酸，保护胃黏膜；注意观察药物不良反应（生长抑素可能引起腹痛、恶心，需与出血本身症状鉴别）。首要目标：4小时内纠正休克，稳定生命体征动态监测：每15分钟测血压、心率1次，每小时记录尿量；每2小时复查血常规（目标Hb提升至80g/L以上）、凝血功能。本例患者入院2小时后血压升至95/60mmHg，心率105次/分，尿量40ml/h，4小时后Hb78g/L，生命体征趋于稳定。关键目标：24小时内控制活动性出血，预防再出血措施：体位与休息：绝对卧床，取平卧位，下肢抬高15-20（增加回心血量），头偏向一侧（防呕血误吸）。告知患者及家属：“任何用力动作（如咳嗽、排便）都可能增加腹压，诱发再出血，必须绝对安静。”饮食管理：急性期严格禁食（本例入院48小时内禁食），避免食物摩擦曲张静脉；出血停止后（需结合胃镜结果、肠鸣音正常、无呕血黑便）逐步过渡到温凉流质（如米汤）、半流质（粥），避免粗糙、坚硬、过热食物（曾遇一位患者因喝热粥诱发再出血）。内镜治疗配合：本例患者生命体征稳定后，急诊行内镜下食管静脉曲张套扎术（EVL）。术前备齐急救药品（肾上腺素、止血敏）、吸引器；术中协助摆左侧卧位，保持呼吸道通畅；术后观察有无胸痛（套扎可能引起）、呕血，禁食24小时。基础目标：缓解恐惧，提升患者配合度措施：共情沟通：握住患者的手（他的手冰凉），轻声说：“我知道你现在很害怕，我们已经用了最好的药，医生正在想办法止血，你现在最需要的是安静休息，保存体力。”对家属说：“现在你们的情绪稳定对他很重要，我们一起加油。”信息透明：每30分钟告知一次进展：“血压已经回升了”“血已经输上了”“医生准备做胃镜止血，这个操作能快速止住出血”。避免使用“可能”“大概”等模糊词汇，增加信任感。环境支持：减少探视，保持病房安静；操作时遮挡患者（如导尿、擦浴），维护尊严。本例患者术后说：“护士，你们说话我就安心。”长期目标：预防并发症，为后续治疗打基础措施：预防肝性脑病：肝硬化患者出血后肠道积血分解产氨，易诱发肝性脑病。需保持大便通畅（本例予乳果糖口服，30mltid），避免使用肥皂水灌肠（碱性环境促进氨吸收）；观察意识变化（如计算力下降、性格改变）。预防感染：肝硬化患者免疫力低下，予口腔护理（生理盐水+康复新液）bid，定期翻身拍背（防坠积性肺炎），保持会阴部清洁（本例留置尿管，每日消毒尿道口2次）。预防压疮：患者长期卧床，予气垫床，每2小时翻身一次，观察骶尾部、脚踝皮肤（本例皮肤完整，未发生压疮）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理消化道出血的并发症往往“来势汹汹”，护士必须练就“火眼金睛”，提前识别预警信号。再出血——最常见的“隐形炸弹”预警信号：呕血或黑便次数增多、颜色变鲜红（提示活动性出血）；心率再次增快（>100次/分）、血压下降（较基础值降低20mmHg）；肠鸣音活跃（>10次/分）；Hb持续下降（2小时内下降>20g/L）；中心静脉压波动（<5cmH₂O提示血容量不足）。护理要点：一旦发现，立即通知医生，重新评估出血量，加快补液输血，必要时准备急诊手术（TIPS或外科止血）。本例患者术后第3天解黑便1次（约100g），但生命体征平稳，Hb未下降，考虑为肠道积血排出，非活动性出血，予继续观察。失血性休克——最危急的“致命关卡”表现：意识淡漠、皮肤湿冷、尿量<0.5ml/kg/h、乳酸>2mmol/L（提示组织缺氧）。护理要点：快速扩容是关键，同时监测CVP指导补液（CVP低、血压低→快速补液；CVP高、血压低→考虑心功能不全，予强心药）。肝性脑病——肝硬化患者的“沉默杀手”表现：前驱期（轻度性格改变，如抑郁或欣快）、昏迷前期（行为异常、扑翼样震颤）、昏睡期（昏睡但可唤醒）、昏迷期（无法唤醒）。护理要点：限制蛋白质摄入（血氨升高时<20g/d），保持大便通畅（乳果糖维持每日2-3次软便），避免使用镇静药（如地西泮可能诱发昏迷）。窒息——最可预防的“悲剧”高危情况：大量呕血时误吸，或胃管堵塞反流入气道。护理要点：呕血时立即头偏向一侧，用吸引器清除口腔内血液（负压40-53.3kPa，避免损伤黏膜）；昏迷患者取侧卧位，必要时气管插管；留置胃管患者需确认胃管在位（回抽有胃液），定期检查固定情况。07健康教育——“预防复发”比“抢救出血”更重要健康教育——“预防复发”比“抢救出血”更重要出院前一天，患者坐在床沿，拉着我的手说：“护士，我以后一定听你们的，再也不乱吃药了。”这一刻，我深知健康教育的意义——它不仅是知识的传递，更是对生命的二次守护。急性期（住院期间）饮食：“禁食期间，口渴可以用棉签蘸水湿润嘴唇；出血停止后，第一口饭要温凉、稀软，比如米汤，每次喝50ml，慢慢加量。”1行为：“咳嗽时用手按压腹部，避免用力；排便时不要屏气（必要时用开塞露），防止腹压升高。”2用药：“生长抑素要持续泵入，不能自己调速度；奥美拉唑要饭前吃，保护胃黏膜。”3恢复期（出院1-3个月）01饮食：“避免粗糙、坚硬食物（如坚果、油炸食品），少吃带刺的鱼；肝硬化患者要低盐（每日<3g），避免腹水加重。”02生活方式：“戒烟酒（酒精会直接损伤胃黏膜，加重肝硬化）；避免剧烈运动（如跑步、提重物），可散步、打太极。”03监测：“每天测体重（腹水量变化的敏感指标），记录尿量（理想尿量1500-2000ml/d）；如果出现尿少、腹胀加重，及时就诊。”长期管理（终身）定期复查：“每3-6个月做胃镜（观察静脉曲张程度，必要时再次套扎）；每1-2个月查肝功能、血常规、凝血功能。”01识别复发信号：“如果出现恶心、上腹部烧灼感（可能是出血前兆），或解黑便、呕血（哪怕只有一点点），立即拨打120，不要拖延。”02心理支持：“肝硬化是慢性病，但规范治疗可以控制。加入患者互助群，和病友交流经验，避免焦虑。”0308总结总结从那个深秋的夜班到现在，这位患者已经规律随访1年了。上一次复诊，他气色红润，说：“现在我每天按时吃药，定期查胃镜，再也不敢乱来了。”看着他从平车上的苍白到现在的从容，我深刻体会到：消