信用保证险理赔制度

信用保证险理赔制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国保险法》《中华人民共和国合同法》等国家相关法律法规，参照行业信用保证险理赔管理准则，结合企业内部控制要求及信用风险管理实际，为规范信用保证险理赔行为、防范理赔风险、保障公司合法权益，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在信用保证险业务领域的理赔管理活动，涵盖投保、理赔申请、审核、支付、争议处理等全流程，以及涉及第三方担保、债务追偿等关联业务场景。第三条本制度下列术语含义：（一）信用保证险专项管理：指公司针对信用保证险业务建立的管理体系，包括政策制定、风险识别、流程控制、合规审查、处置补救等环节，旨在实现理赔行为的规范化与风险的可控化。（二）信用风险：指债务人在履约过程中因财务状况恶化、恶意违约等原因导致信用损失的可能性，表现为保险责任范围内的风险事件。（三）合规操作：指理赔业务活动严格遵守法律法规、监管要求及公司内部制度的行为，确保理赔过程合法、合规、高效。第四条信用保证险理赔管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：确保理赔管理覆盖信用保证险业务全场景，无死角、无盲区；（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的理赔管理职责，实现责任可追溯；（三）风险导向原则：以风险防控为核心，优化理赔流程，降低赔付成本；（四）持续改进原则：定期评估理赔管理有效性，动态优化制度流程。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司信用保证险理赔管理的第一责任人，对理赔风险整体承担领导责任；分管相关业务的负责人为直接责任人，对理赔管理制度的落实、风险防控的有效性承担直接领导责任。第六条设立信用保证险理赔管理领导小组，由公司主要负责人牵头，分管财务、法务、业务等相关部门负责人组成，履行以下职责：（一）统筹协调公司信用保证险理赔管理工作，审批重大理赔事项；（二）审议理赔管理制度、流程及风险防控措施；（三）监督理赔管理工作的执行情况，对重大风险事件进行决策处置。第七条明确三类主体在理赔管理中的职责分工：（一）牵头部门（如财务部或风险控制部）：负责统筹信用保证险理赔管理制度建设，组织开展风险识别与评估，监督理赔流程执行，定期开展合规审查，并组织理赔管理培训与宣贯；（二）专责部门（如法务部或合规部）：负责理赔业务的合规审核，优化理赔流程，参与重大风险处置，对理赔争议提供法律支持；（三）业务部门/下属单位：落实本领域信用保证险理赔管理要求，开展日常风险防控，及时上报风险事件，配合完成理赔处置工作。第八条基层执行岗位的合规操作责任：（一）理赔经办人员应严格遵守理赔操作规范，如实核实理赔材料，不得伪造、篡改；（二）岗位人员需签署合规承诺书，承诺履行风险上报义务，对发现的违规行为及时向专责部门或牵头部门报告。第三章专项管理重点内容与要求第九条投保环节管理：（一）业务部门需对投保需求进行合理性评估，确保投保标的真实、合法；（二）禁止虚构业务或恶意扩大投保范围，避免因投保不合理导致理赔纠纷。第十条理赔申请审核：（一）业务部门/下属单位负责初步审核理赔申请材料，确保完整、合规；（二）牵头部门需对申请材料进行实质性审查，重点核查风险事件的真实性、损失合理性；（三）禁止以虚假材料骗取理赔款，一经查实将严肃追究责任。第十一条理赔流程规范：（一）理赔审核需按权限审批，重大案件提交理赔管理领导小组审议；（二）保险合同约定情形外的特殊理赔需求，需经公司主要负责人批准；（三）禁止超期未处理理赔申请，确保理赔时效。第十二条赔付款项支付：（一）牵头部门需对赔付款项进行复核，确保金额准确、支付对象合规；（二）财务部门需按合同约定及公司财务制度执行支付，禁止截留或挪用赔付款项；（三）重大赔付款项需经公司主要负责人审批。第十三条第三方担保管理：（一）涉及第三方担保的理赔，需核实担保协议的效力及担保人的履约能力；（二）禁止与利益相关方串通逃避担保责任；（三）对担保纠纷需及时协调处理，必要时寻求法律途径解决。第十四条债务追偿管理：（一）对获得理赔款后的债务，业务部门需制定追偿计划，并按合同约定执行；（二）禁止因追偿不当引发法律纠纷，追偿过程需保留完整记录；（三）重大追偿案件需提交专责部门支持，确保合法合规。第十五条理赔争议处理：（一）涉及理赔争议的，需先通过协商解决，协商不成的按合同约定处理；（二）禁止因争议处理不当扩大损失，必要时寻求第三方调解或司法途径；（三）争议处理过程需形成书面记录，并报牵头部门备案。第十六条信息安全管理：（一）理赔数据需按公司信息安全规定管理，防止泄露或滥用；（二）禁止未经授权访问或传播敏感理赔信息；（三）定期开展信息安全自查，及时修复漏洞。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）牵头部门需根据法律法规变化、监管政策调整及业务实践，每年对制度进行评估；（二）重大业务场景或风险事件后，需及时修订制度条款，确保适用性；（三）修订后的制度需经公司管理层审议通过，并发布实施。第十八条风险识别预警机制：（一）牵头部门需每季度组织专项风险排查，识别潜在理赔风险；（二）对高风险案件需进行分级评估，并发布预警通知至相关单位；（三）预警信息需明确风险类型、防控措施及责任主体。第十九条合规审查机制：（一）将理赔合规审查嵌入业务决策、合同签订、支付等关键节点；（二）明确“未经合规审查不得实施”的刚性要求，确保每笔理赔合法合规；（三）专责部门需定期抽查合规执行情况，对违规行为进行通报。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门/下属单位自行处置，重大风险需上报牵头部门协调；（二）明确应急流程，涉及重大赔付需立即启动预案，责任部门协同配合；（三）风险处置结果需形成书面报告，并报公司管理层备案。第二十一条责任追究机制：（一）界定违规情形及处罚标准，对伪造材料、骗取赔付款项等行为严肃处理；（二）违规行为将影响绩效考核、评优评先，情节严重的按公司纪律处分；（三）专责部门需对违规案例进行通报，并组织警示教育。第二十二条评估改进机制：（一）每年对理赔管理体系有效性进行评估，包括制度执行情况、风险防控效果等；（二）评估结果需向公司管理层报告，并作为制度优化的依据；（三）对流程漏洞及时整改，确保持续完善。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司各层级领导需明确推进理赔管理工作的责任，定期听取工作汇报；（二）牵头部门需配备专职人员，确保理赔管理职责落实到位；（三）建立跨部门协作机制，确保重大事项高效处置。第二十四条考核激励机制：（一）将理赔合规情况纳入部门年度考核，与绩效奖金、评优评先挂钩；（二）对风险防控成效突出的部门和个人给予奖励，对失职行为进行处罚；（三）考核结果需公开透明，接受全员监督。第二十五条培训宣传机制：（一）分层级开展理赔管理培训，管理层侧重合规履职，一线员工侧重操作规范；（二）定期组织合规知识竞赛、案例研讨，提升全员意识；（三）制作培训手册、宣传视频等，营造学习氛围。第二十六条信息化支撑：（一）通过系统工具实现理赔流程自动化，提升效率并减少人为干预；（二）建立风险实时监控平台，对异常案件自动预警；（三）确保信息系统安全可靠，数据准确完整。第二十七条文化建设：（一）发布理赔合规手册，明确行为准则及违规后果；（二）组织全员签订合规承诺书，强化责任意识；（三）设立合规举报渠道，鼓励员工参与监督。第二十八条报告制度：（一）风险事件需