全科医学科分级护理制度

全科医学科分级护理制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》及相关医疗卫生行业规范制定，同时参照《XX集团母公司内部控制管理办法》及企业内部风险防控专项要求，旨在规范全科医学科分级护理管理行为，明确各级职责，强化风险防控，保障患者安全，提升医疗服务质量，符合企业精细化管理和专业化发展的内部需求。第二条本制度适用于公司全体全科医学科及其下属单位（包括但不限于门诊部、住院部、急诊科等），覆盖全体护理人员、医师、护理管理人员及参与分级护理工作的相关人员，涉及场景包括但不限于患者入院评估、护理计划制定、分级护理实施、护理质量监控、患者安全事件处置等全流程管理。第三条本制度涉及以下核心术语：（一）“分级护理专项管理”：指根据患者病情严重程度、自理能力及医疗风险，实施差异化护理资源配置与管理的一体化制度体系，其核心在于动态评估与精准匹配护理等级。（二）“护理分级风险”：指因护理等级判定错误、分级护理措施落实不到位或护理质量监管缺失可能导致的医疗安全事件或患者不良后果。（三）“合规护理操作”：指所有护理行为必须严格遵循国家卫生标准、临床护理规范及本制度要求，确保患者权益与医疗安全不受侵害。第四条分级护理专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖原则：分级护理管理必须覆盖所有患者群体，无遗漏、无例外。（二）责任到人原则：明确各级管理主体及执行岗位的职责边界，实现责任闭环。（三）风险导向原则：优先识别与防控高风险护理环节，实施重点监控。（四）持续改进原则：通过动态评估与反馈机制，优化分级护理管理模式。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对分级护理专项管理负总责，承担制度顶层设计、资源保障及最终监督责任；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项制度的落地执行、风险管控及考核督导。第六条设立“分级护理管理领导小组”，由分管医疗领导担任组长，医务部、护理部、质控部、安全保卫部及各科室负责人组成，负责统筹全院分级护理工作的统筹协调、重大事项决策审批及年度考核评价。领导小组下设办公室于护理部，具体承担日常事务管理。第七条牵头部门（护理部）职责包括：（一）组织制定分级护理管理制度及实施细则，并推动落实；（二）开展全院护理人员分级护理能力培训与考核，确保专业能力达标；（三）建立分级护理质量监测指标体系，定期开展专项检查与数据统计分析；（四）协调跨部门资源，保障分级护理所需物资与人力资源配置。第八条专责部门（医务部、质控部）职责包括：（一）医务部负责审核临床科室护理分级标准的科学性，参与复杂病例的分级争议裁定；（二）质控部负责制定分级护理质量标准，开展飞行检查，对违规行为提出整改意见并跟踪落实。第九条业务部门/下属单位（各临床科室）职责包括：（一）成立科室分级护理小组，由科主任负总责，护士长具体执行，负责本单元患者护理等级的动态管理；（二）建立本科室分级护理风险台账，实施重点患者交接班制度；（三）定期组织科室内部分级护理案例分析，持续优化本土化实施方案。第十条基层执行岗位（全体护理人员）职责包括：（一）严格遵循患者入院评估流程，准确判定护理等级并记录；（二）根据护理等级制定个性化护理计划，并动态调整；（三）在护理操作中落实分级权限要求，必要时请示上级医师或护理管理者；（四）主动报告护理分级相关风险事件，并参与整改。第三章专项管理重点内容与要求第十一条患者入院评估与分级判定管理护理等级判定必须基于患者病情严重程度（如意识状态、生命体征稳定性）、自理能力（参照ADL量表）、医疗风险（如压疮、跌倒、感染风险）及治疗复杂度四大维度，采用“综合评分法”确定等级（如特级护理≥125分，一级护理≥85分等），判定结果需经两名护士复核签字。禁止性行为：严禁以患者支付能力或服务态度影响护理等级判定；严禁未评估即默认为普通护理。重点防控点：评估工具使用不规范、动态评估缺失导致的分级滞后。第十二条护理计划与分级护理措施落实一级护理患者须每2小时巡视一次，一级护理以上患者需建立个性化护理计划，明确专科护理要点（如心力衰竭患者的液体管理、糖尿病足的创面护理）。禁止性措施：严禁将护理等级与排班量直接挂钩，导致资源不足。重点防控点：高风险措施（如深静脉置管护理）的执行偏差。第十三条护理人力资源按需配置实行“按需配置、弹性调配”原则，特级护理需配备≥2名经验丰富的专科护士，一级护理按1:1.2配比护士。禁止性情形：严禁科室间恶意挤占护理人力，导致超负荷工作。重点防控点：夜间值班人力资源不足的风险。第十四条护理质量控制与反馈机制建立“科室-护理部-院级”三级质控体系，每月开展专项检查，对发现的问题形成“问题-整改-验证”闭环。禁止性行为：整改落实不彻底或虚假报告。重点防控点：质控指标（如压疮发生率）的异常波动。第十五条分级护理培训与能力提升每年开展不少于4次的分级护理专项培训，重点强化专科护理操作规范。禁止性要求：严禁培训后未考核即上岗。重点防控点：新入职护士的分级护理能力短板。第十六条高风险患者监控建立“重点患者清单”，对特级护理患者实行“日交接班、周评估”制度，设置跌倒、压疮等风险预警阈值。禁止性行为：对高风险患者未采取针对性预防措施。重点防控点：病情突变时的应急响应效率。第十七条护理分级争议处理科室内部无法解决的争议需提交分级护理管理领导小组裁决，裁决结果需双盲复核（由非原科室人员参与）。禁止性做法：将争议升级为个人冲突。重点防控点：争议解决流程的公正性。第四章专项管理运行机制第十八条制度动态更新机制护理部每两年组织一次制度评估，结合国家新标准（如《临床护理实践指南》）及医院运营数据，修订后30日内发布实施。第十九条风险识别预警机制实行“月排查、季评估”制度，护理部联合质控部对分级护理风险点进行扫描，高风险科室需开展专项治理。第二十条合规审查机制所有护理操作单据需经科室质控小组审核，特殊操作（如无创通气护理）需双人核查，未经合规审查的操作不得实施。第二十一条风险应对机制一般风险由科室自行整改，重大风险（如群体性护理分级错误）需启动院级应急预案，责任科室在24小时内提交处置报告。第二十二条责任追究机制对患者不良后果与护理分级缺陷建立“四不放过”追责机制（未调查、未分析、未整改、未落实）。处罚标准：轻微问题书面检查，重复发生取消评优资格。第二十三条评估改进机制每年12月开展分级护理管理成效评估，采用“科室自评+院级抽查”模式，评估结果纳入科室年度考核。第五章专项管理保障措施第二十四条组织保障公司主要负责人每月听取一次分级护理管理汇报，分管领导每季度现场督导一次，确保制度执行不偏离。第二十五条考核激励机制将患者满意度、不良事件发生率等指标纳入科室年度考核，优秀科室额外奖励护理人力补贴。第二十六条培训宣传机制分层级开展培训：管理层需掌握分级护理政策，执行岗需考取专项能力证书。每月通过院内通讯发布典型案例。第二十七条信息化支撑开发分级护理管理模块，实现患者信息自动录入、风险实时推送、操作轨迹追溯等功能。第二十八条文化建设编制《分级护理合规手册》，全员签署承诺书，设立“月度合规之星”评选。第二十九条报告制度风险事件需在4小时内上报至科室，24小时内汇总至护理部，年度报告需经领导小组审议。第六章附则