医院病历管理规范及执行细则

医院病历管理规范及执行细则一、总则病历作为医疗活动的原始记录，不仅是医疗质量与安全的直接体现，也是医患双方权益的重要保障，更是医学科研、教学及医院管理决策的宝贵资料。为进一步规范我院病历管理工作，确保病历书写的真实性、完整性、规范性与及时性，提升医疗服务内涵，依据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合我院实际运营情况，特制定本规范及执行细则。本细则适用于我院所有临床科室、医技科室、护理单元以及参与病历形成、流转、保管、利用等相关工作的全体医务人员。病历管理工作应遵循依法依规、客观真实、全程监控、安全保密、便捷高效的原则。各科室负责人为本科室病历质量管理的第一责任人，全体医务人员须严格遵守本细则各项规定，确保病历管理工作有序开展。二、病历的书写与规范（一）基本要求病历书写应遵循《病历书写基本规范》及相关专业规范，做到字迹清晰可辨（如为电子病历则排版规范、无乱码），语句通顺，用词准确，标点正确。内容须客观记录患者的病情变化、诊疗经过、各项检查结果及医嘱执行情况，避免主观臆断与推测性描述。（二）时限要求1.入院记录：患者入院后，主管医师应于规定时间内完成入院记录。对于急危重症患者，须在更短时间内完成首次病程记录，以确保诊疗思路的及时体现。2.病程记录：应根据患者病情变化和诊疗操作及时书写。日常病程记录需反映患者每日的病情演变和诊疗措施调整。对于病情不稳定或接受特殊治疗的患者，应增加记录频次。3.手术相关记录：术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书等术前文书应于术前按规定完成。手术记录由手术者或第一助手在术后规定时间内完成。术后首次病程记录应在患者返回病房后即刻完成。4.出院（死亡）记录：患者出院或死亡后，主管医师应在规定时限内完成出院记录或死亡记录，并完善相关小结。（三）内容规范1.首页信息：患者基本信息、入院诊断、出院诊断、主要诊疗过程、手术操作、并发症、出院情况等项目应填写完整、准确，编码符合国家标准。2.主诉与现病史：主诉应简明扼要，高度概括患者就诊的主要症状和持续时间。现病史需详细记录疾病的发生、发展、演变过程，以及既往诊治情况，重点突出与本次疾病相关的信息。3.体格检查：全面系统，重点突出，记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。4.辅助检查：各项检查结果应及时、准确粘贴或录入，并对重要结果进行分析与判断。5.诊断与鉴别诊断：诊断依据充分，分型、分期明确。鉴别诊断应针对主要诊断，列出可能的疾病并简述鉴别要点。6.诊疗计划：根据诊断结果制定具体、可行的诊疗措施，包括检查项目、治疗方案、护理级别等。7.医嘱：医嘱内容应清晰、具体，具有可执行性。长期医嘱、临时医嘱的开具、执行、停止均需规范记录时间及签名。8.知情同意书：凡需患者或其家属知情同意的诊疗操作、特殊检查、特殊治疗、手术、输血等，均需签署相应的知情同意书。记录应明确告知内容、患者或家属意见及签名情况。三、病历的收集、整理与归档（一）病历的收集患者出院或死亡后，主管护士应及时将所有病历资料（包括体温单、医嘱单、病程记录、检查报告单、护理记录等）收集齐全，核对无误后，在规定时间内移交至病案管理部门。各科室应指定专人负责本科室出院病历的初步整理与交接工作，确保病历资料不遗失、不破损。（二）病历的整理1.排序：严格按照《病历书写基本规范》及我院规定的病历排列顺序进行整理，确保项目齐全，顺序正确。2.检查：病案管理部门接收病历后，应对病历的完整性、规范性进行初步检查。发现问题及时与相关科室沟通，限期整改。3.编码：由专业编码人员根据出院诊断和手术操作，按照国际疾病分类标准进行疾病编码和手术操作编码，确保编码准确无误。（三）病历的归档经整理、检查、编码合格的病历，应及时进行数字化扫描（如推行电子病历系统，则按系统流程完成最终确认）和纸质病历的装订、上架。归档病历应做到目录清晰，检索便捷。纸质病历的保存环境应符合防火、防潮、防虫、防盗、防高温的要求。四、病历的保管与利用（一）病历的保管病案管理部门是病历保管的专门机构，负责对归档病历进行统一、安全管理。应建立健全病历库房管理制度，配备必要的设施设备，确保病历的物理安全和信息安全。对病历的出入库、借阅、复制等环节应进行详细登记，做到全程可追溯。（二）病历的利用1.医疗需要：本院医务人员因临床诊疗需要查阅病历，须经科室负责人同意后，在病案管理部门指定地点查阅，并遵守相关规定，不得涂改、勾画、抽取、撤换或损毁病历资料。2.教学科研：因教学、科研需要使用病历时，须由相关部门提出申请，经医院医务管理部门批准后，在指定范围内使用，并严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私信息。3.司法取证：司法机关因办案需要调取病历时，应出具单位介绍信和办案人员有效证件，经医院相关负责人批准后，由病案管理部门按规定提供复印件，并由调取单位在病历复制件上注明用途及与原件核对无异的字样，加盖公章。4.患者复印：患者或其授权代理人要求复印或复制病历资料，应按照《医疗机构病历管理规定》办理相关手续，病案管理部门应在规定时间内提供符合要求的病历复制件。五、病历管理的质量控制与持续改进医院应建立健全病历质量管理体系，成立病历质量管理委员会，定期对全院病历书写质量和管理工作进行监督、检查与评价。（一）日常质控各科室应加强对本科室病历书写的日常质控，科主任、护士长及质控小组应定期抽查运行病历和出院病历，及时发现问题并督促整改。（二）终末质控病案管理部门在接收出院病历时，应对病历的完整性、规范性进行终末质量检查，并将检查结果反馈给相关科室和个人，纳入医疗质量考核。（三）反馈与改进医院定期召开病历质量分析会，通报检查结果，分析存在问题，提出改进措施。对病历书写规范、质量优秀的科室和个人予以表彰；对存在严重缺陷或屡教不改的，应按照医院相关规定予以处理。同时，应根据国家法律法规及行业标准的更新，及时修订本管理规范及执行细则，确保病历管理工作的持续改进。六、责任追究对于在病历书写、管理、利用等环节中违反本细则规定，造成病历资料遗失、损毁、泄露患者隐私或引发医疗纠纷、医疗事故