2025年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南

2025年中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南一、引言与背景急性缺血性脑卒中（AIS）是我国成年人致残和致死的首要原因，给社会和家庭带来了沉重的负担。随着医学技术的飞速发展，早期血管内介入治疗已成为改善AIS患者预后的关键手段之一。自前版指南发布以来，国内外在该领域积累了更多高级别的临床证据，技术理念和实践模式也在不断更新。为进一步规范我国AIS早期血管内介入诊疗行为，提高医疗质量，保障患者安全，特组织相关领域专家，在循证医学原则指导下，结合我国实际情况，制定本指南。本指南旨在为我国从事AIS诊疗的临床医师提供基于当前最佳证据的实践指导，以期最大限度改善患者预后。二、指南适用范围与目标人群（一）适用范围本指南适用于我国各级医疗机构中具备相应资质和技术条件的神经内科、神经外科、介入放射科、急诊科等相关科室医师，指导其对发病早期（通常指症状出现后一定时间窗内）的急性缺血性脑卒中患者进行血管内介入诊疗决策与操作。（二）目标人群本指南针对的目标人群为疑似或确诊的急性缺血性脑卒中患者，且临床考虑存在大血管闭塞（LVO）或其他适合血管内介入治疗的血管病变，并在时间窗或组织窗内就诊者。三、诊断与评估（一）临床评估对疑似脑卒中患者，应迅速进行病史采集和体格检查。重点关注发病时间（最后看起来正常的时间）、症状特点、既往病史（如高血压、糖尿病、心房颤动等）及当前用药情况。神经功能缺损评估推荐使用标准的卒中量表，如美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS），以量化病情严重程度并指导治疗决策。（二）影像学评估影像学检查是AIS早期血管内介入诊疗决策的核心依据。1.头颅非增强CT（NCCT）：作为首选的初始影像学检查，可快速排除脑出血，并初步评估脑组织缺血改变（如早期低密度征、脑沟消失等）。2.CT血管成像（CTA）：应尽早完成，用于评估颅内大血管闭塞情况、闭塞部位、侧支循环状态及主动脉弓和颈部血管情况。3.CT灌注成像（CTP）：对于发病时间相对较长或时间窗不明确的患者，CTP有助于识别缺血半暗带，筛选适合血管内治疗的患者。4.磁共振成像（MRI）/磁共振血管成像（MRA）：在条件允许且无禁忌证的情况下，DWI序列可早期显示缺血病灶，MRA可评估血管闭塞情况。但MRI检查时间相对较长，需权衡其在急诊情况下的适用性。（三）病因分型初步判断在急诊情况下，结合临床表现、基础疾病及影像学特征，对卒中病因进行初步判断，有助于后续治疗策略的选择和二级预防方案的制定。四、血管内介入治疗策略（一）治疗时机对于AIS患者，“时间就是大脑”。血管内介入治疗应在符合条件的前提下尽早实施，以缩短血管再通时间，改善预后。治疗团队应建立高效的卒中绿色通道，优化诊疗流程，减少从入院到股动脉穿刺（Door-to-Puncture,DTP）及入院到血管再通（Door-to-Reperfusion,DTR）的时间。（二）适应症与禁忌症1.适应症（基于当前循证医学证据，结合多模态影像评估）：*年龄通常在一定范围内（具体可参照最新临床研究结论及患者个体情况综合判断）。*临床诊断为急性缺血性脑卒中，存在与闭塞血管支配区域相符的神经功能缺损。*影像学证实存在颅内大血管（如颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2段近端、基底动脉等）闭塞。*发病时间在特定时间窗内，或通过多模态影像评估存在可挽救的缺血半暗带组织。2.禁忌症（相对或绝对，需个体化评估）：*严重的全身系统性疾病，预计无法耐受手术或预后极差。*活动性出血或已知的出血倾向（如严重凝血功能障碍、未控制的抗凝状态等）。*近期重大手术、创伤或出血史。*对造影剂过敏无法替代者。*影像学显示缺血核心体积过大，预计预后不良。*患者或其家属拒绝进行血管内介入治疗。（三）血管内介入治疗技术选择1.支架取栓术：目前是治疗颅内大血管闭塞的一线标准技术。推荐使用新一代取栓支架，根据病变特点选择合适的支架类型和尺寸。2.接触性溶栓：可作为机械取栓的辅助手段，或在不适合机械取栓的特定情况下考虑使用（如小血管闭塞、取栓失败等）。3.动脉溶栓：在某些特定情况下（如取栓困难或禁忌），可考虑动脉内给予溶栓药物，但需注意出血风险。4.其他辅助技术：如球囊扩张成形术、支架置入术（包括颅内支架和颈动脉支架）等，可根据病变性质（如钙化、狭窄、夹层等）和操作需要合理选用。（四）麻醉方式选择麻醉方式的选择应个体化，由多学科团队（神经介入医师、麻醉医师）共同决策，权衡患者安全、舒适度及手术要求。可选择全身麻醉或清醒镇静/局部麻醉。对于高龄、病情危重、气道风险高或预计手术时间较长的患者，全身麻醉可能提供更稳定的手术条件。五、血管内介入治疗操作要点（一）术前准备1.患者准备：向患者及家属充分告知病情、治疗方案、预期获益及潜在风险，签署知情同意书。建立静脉通路，监测生命体征（血压、心率、血氧饱和度等）。2.药物准备：术前通常给予抗血小板药物（如阿司匹林，负荷剂量）。对于计划行支架置入术的患者，可能需要联合另一种抗血小板药物。具体用药方案需根据患者情况及中心经验调整。3.器械准备：根据术前影像学评估结果，准备合适的介入器械，包括动脉鞘、导引导管、微导丝、微导管、取栓支架、球囊导管、造影剂等。（二）操作流程与技术要点1.血管入路：通常采用股动脉入路。穿刺成功后置入动脉鞘，全身肝素化（根据体重计算剂量，维持活化凝血时间在一定目标范围）。2.路径建立：通过导丝导管配合，将导引导管安全送达目标血管近端（如颈内动脉岩骨段或椎动脉V2段）。3.靶血管造影：明确闭塞部位、闭塞远端血管情况及侧支循环。4.再通操作：*取栓支架技术：将微导管超选通过闭塞段，置于远端合适位置，释放取栓支架，等待一定时间后缓慢回撤，配合导引导管负压抽吸，以捕获血栓。可根据再通情况重复操作。*抽吸取栓技术：使用大口径导管或中间导管到达闭塞部位近端，进行负压抽吸，尝试直接抽出血栓。*复合技术：根据血栓性质和血管条件，可联合应用取栓支架和抽吸取栓技术，以提高再通效率。5.术后造影评估：再通操作完成后，进行多角度造影评估血管再通情况，推荐使用改良脑梗死溶栓分级（mTICI）作为再通程度的评价标准。mTICI2b/3级被认为是临床有效的再通。（三）围手术期血压管理血压管理是围手术期管理的关键环节。术前血压控制目标需个体化。血管再通成功后，应避免血压过低，以维持有效的脑灌注压；同时也要避免血压过高增加出血风险。一般建议将收缩压控制在一定范围内，具体数值需结合患者基础血压、再通情况及有无并发症等综合调整。六、围手术期管理与并发症防治（一）术后监护患者术后应进入神经重症监护病房（NICU）或卒中单元进行密切监护，包括生命体征、神经功能状态、意识水平等。定期复查头颅CT，警惕症状性颅内出血、脑水肿等并发症。（二）抗血小板药物应用术后抗血小板药物的使用应根据手术情况（如是否置入支架、血栓负荷等）和患者耐受性决定。通常继续使用术前的抗血小板方案，必要时调整。（三）常见并发症及其防治1.症状性颅内出血：最严重的并发症之一。预防措施包括严格掌握适应症、规范操作、合理控制血压及抗血小板药物使用。一旦发生，应立即停用抗血小板药物（根据情况），复查影像学，必要时请神经外科会诊。2.血管再闭塞：术后需密切观察神经功能变化，如怀疑再闭塞，应及时复查血管成像，必要时再次介入干预。3.血管穿孔/夹层：多与操作技术相关。轻柔操作、合理选择器械可降低风险。一旦发生，需根据情况采取球囊封堵、支架覆盖等措施。4.血栓栓塞事件：包括远端栓塞、新发栓塞等。术中规范肝素化、操作轻柔、使用保护伞（如颈动脉支架时）有助于预防。5.穿刺相关并发症：如血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等。规范穿刺技术，术后正确压迫止血可减少其发生。七、质量控制与改进（一）多学科团队协作AIS的救治需要急诊科、神经内外科、影像科、介入科、麻醉科、检验科及NICU等多学科团队的高效协作，建立标准化的卒中绿色通道流程，确保患者得到快速、规范的诊疗。（二）关键时间节点管理严格记录并持续改进从患者入院到各项关键诊疗措施的时间，如入院到CT检查完成时间、入院到血管内治疗开始时间等，以提升整体救治效率。（三）技术培训与资质认证从事AIS血管内介入治疗的医师应接受规范的培训，具备相应的技术资质和临床经验。医疗机构应建立完善的准入和授权制度。（四）数据登记与随访积极参与国家或地区性的卒中登记数据库，对诊疗数据进行收集、分析和反馈，持续改进医疗质量。重视患者的长期随访，评估远期预后。八、未来展望随着影像技术的进步（如更快、更精准的功能成像）、新型取栓器械的研发、人工智能在卒中诊疗决策中的应用以及更优化的围手术期管理策略的探索，AIS早期血管内介入治疗的疗效和安全性将不断提升。未来可能会有更多针对特定人群（如后循环卒中、小血管闭塞、醒后卒中）的研究，进一步拓展治疗适应证，惠及更多患者。同时，加强基层医院卒中救治能力建设，推广远程卒中诊疗模式，对于提高我国整体卒中救治水平具有重要意义。结语本