DRG付费试点医院工作方案

DRG付费试点医院工作方案一、指导思想与工作目标（一）指导思想以国家及地方关于深化医疗保障制度改革的总体部署为指引，积极响应按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革的号召。本方案旨在通过DRG付费试点工作，促进医院转变发展方式，优化医疗服务流程，提升医疗质量与安全，规范医疗服务行为，控制医疗费用不合理增长，最终实现医院、患者、医保基金三方共赢的良好局面，为推动医院高质量可持续发展奠定坚实基础。（二）工作目标1.短期内（试点启动后半年内）：完成DRG相关政策、理论及操作技能的全员培训，初步建立适应DRG付费要求的组织架构与工作机制，确保病案首页数据质量得到显著提升，信息系统完成必要改造并能支持DRG分组与数据分析需求。2.中期内（试点启动后一年内）：实现临床路径与DRG分组的有效衔接，促进临床科室主动开展成本核算与控制，逐步形成基于DRG的医疗质量评价与绩效激励机制，力争试点病种的DRG付费运行平稳，医疗服务效率有所提升。3.长期目标（试点期间及以后）：将DRG理念深度融入医院运营管理的各个环节，建立健全以DRG为导向的精细化管理体系，持续优化医疗资源配置，不断提升医院的核心竞争力与区域影响力，为国家DRG付费政策的全面推广贡献实践经验。二、主要工作任务与措施（一）加强组织领导与制度建设1.成立DRG试点工作领导小组：由院长任组长，分管副院长任副组长，成员包括医务、质控、病案、医保、财务、信息、护理及各临床科室主任等。领导小组负责统筹规划、重大事项决策、资源协调与整体推进。2.设立DRG试点工作办公室：在领导小组下设办公室，负责日常工作的组织实施、进度跟踪、部门协调、政策解读与信息上报。可考虑由医务部门或医保部门牵头，配备专职或兼职人员。3.制定完善相关规章制度：结合国家及地方DRG政策要求，修订或制定医院内部关于DRG分组管理、病案首页质量管理、临床路径管理、成本核算、绩效考核、医保基金管理等方面的配套制度与操作规范，确保试点工作有章可循。（二）提升病案首页数据质量1.强化病案首页填写规范培训：针对临床医师、编码员、护士等相关人员，开展病案首页数据填写规范、ICD编码、手术操作编码等专项培训，确保填写准确、完整、规范。2.建立病案首页质量控制体系：实行临床科室自查、病案科（室）专业审核、医院质控部门抽查的三级质控模式。重点关注主要诊断、主要手术/操作的选择，以及其他诊断、并发症/合并症的完整记录。3.完善病案编码质控流程：加强编码员队伍建设，提升编码专业能力。建立编码员与临床医师的沟通机制，对于疑难编码问题及时组织讨论，确保编码准确性。（三）优化临床诊疗行为与路径管理1.推动临床路径与DRG分组对接：以DRG分组为导向，梳理现有临床路径，对路径进行优化和完善，使其更符合DRG付费的内涵要求，引导临床诊疗行为的规范化、标准化。2.加强临床科室DRG管理：各临床科室成立DRG工作小组，由科主任负责，指定专人（如医疗秘书或质控员）对接DRG相关工作。定期分析本科室DRG入组、权重、费用、时长等数据，查找问题，持续改进。3.促进多学科协作（MDT）：对于复杂病例、高费用病例、高风险病例，积极开展MDT，优化诊疗方案，合理控制医疗费用，提升诊疗效果。（四）完善信息系统支撑1.升级改造医院信息系统（HIS、LIS、PACS等）：确保各系统数据接口标准统一，能够准确、及时、完整地抓取DRG分组及分析所需的各项数据，特别是病案首页数据、费用数据、诊疗数据等。2.引入或开发DRG相关信息系统模块：如DRG分组器、DRG预分组校验系统、DRG数据分析与绩效评价系统等，实现对DRG运行数据的实时监控、分析与反馈。3.保障数据安全与隐私：严格遵守国家数据安全相关法律法规，加强数据管理，确保DRG相关数据的安全与患者隐私保护。（五）强化医保政策衔接与费用管控1.深入学习解读DRG医保支付政策：准确理解DRG付费的规则、费率、结算办法及考核指标，确保医院的运营管理策略与医保政策导向保持一致。2.加强医保基金运行分析：定期与医保经办机构沟通，获取DRG支付相关数据，分析医院在DRG付费模式下的医保基金运行情况，关注盈亏平衡点，合理控制医保基金超支风险。3.推行精细化成本核算：逐步建立以DRG组为单元的成本核算体系，分析各DRG组的直接成本与间接成本，为医院定价、成本控制、绩效分配提供数据支持。4.规范医疗服务价格项目管理：严格执行国家和地方医疗服务价格政策，规范收费行为，避免不合理收费和分解收费，确保费用与诊疗行为的一致性。（六）加强培训与宣传引导1.开展全员分层分类培训：针对不同层级、不同岗位人员（管理层、临床医师、编码员、收费员、信息技术员等）开展差异化的DRG知识与技能培训，确保人人知晓DRG、理解DRG、参与DRG。2.营造良好改革氛围：通过院内宣传栏、网站、微信公众号、工作例会等多种形式，宣传DRG改革的重要意义、目标任务和进展成效，统一思想，凝聚共识，激发全院职工参与改革的积极性和主动性。3.加强与患者沟通：在保障医疗质量的前提下，以适当方式向患者解释DRG付费的基本概念，争取患者的理解与配合，提升患者就医体验。三、实施步骤（一）准备启动阶段（X月-X月）1.成立组织领导机构，明确职责分工。2.制定详细的试点工作方案和时间表、路线图。3.开展首轮全院DRG政策与理论知识普及培训。4.完成病案首页数据质量基线调查与信息系统现状评估。5.与相关DRG系统供应商洽谈，启动信息系统改造或采购工作。（二）组织实施阶段（X月-X月）1.全面开展病案首页填写与编码专项培训及质量提升工作。2.推进信息系统改造与DRG相关模块上线运行，并进行调试优化。3.各临床科室开始按照DRG要求梳理和优化临床路径。4.启动DRG预分组试运行，对入组情况、权重、费用等数据进行初步分析。5.逐步扩大DRG试点病种范围，实现与医保实际付费的对接。6.定期召开DRG工作例会，通报进展，解决问题。（三）评估优化阶段（X月-试点结束）1.定期对DRG试点工作成效进行评估，包括医疗质量、服务效率、费用控制、医保基金运行、患者满意度等方面。2.收集各方面反馈意见，针对试点过程中发现的问题，及时调整工作策略和措施。3.总结DRG试点工作经验，固化成功做法，形成常态化、长效化的DRG管理机制。4.准备DRG试点工作总结报告，迎接上级部门的评估验收。四、保障措施（一）组织保障DRG试点工作领导小组定期召开会议，研究解决试点工作中的重大问题。各部门、各科室密切配合，形成工作合力，确保各项任务落到实处。（二）制度保障及时修订和完善与DRG付费相适应的医院规章制度和操作流程，为试点工作提供制度支撑。（三）经费保障加大对DRG试点工作的经费投入，保障信息系统建设、人员培训、专家咨询等所需费用。（四）人才保障加强DRG相关专业人才队伍建设，培养一批既懂临床又懂管理、熟悉DRG政策的复合型人才。鼓励员工参加DRG相关专业资质认证。（五）考核激励将DRG试点工作成效纳入各部门、各科室及相关人员的绩效考核体系，建立与DRG工作贡献相挂钩的激励机制，充分调动全员参与DRG改革的积极性。（六）文化建设积极培育以价值为导向、以质量为核心的医院文化，引导全院职工转变观念，主动适应DRG付费新模式，共同推动医院实现高质量发展。五、工作要求1.高度重视，精心组织：各部门、各科室要充分认识DRG付费改革的重要性、复杂性和艰巨性，将其作为当前医院工作的重中之重，切实加强领导，周密部署。2.明确责任，狠抓落实：各责任人要切实履行职责，按照本方案确定的任务和时间节点，细化工作措施，确保各项工作有序推进，取得实效。3.加强沟通，密切协作：加强院内各部门之间、医院与医保经办机构之间、医院与上级主管部门之间的沟通协调，及时解决试点工作中遇到的困难和问题。4.鼓励创新，勇于探索：在遵循DRG改