学生心理健康档案 模板

前言学生心理健康档案是学校心理健康教育工作的重要组成部分，它系统记录学生心理发展的轨迹，为开展针对性的心理辅导、教育教学改进及危机干预提供科学依据。建立和完善学生心理健康档案，有助于教育工作者更好地理解学生，促进学生全面健康发展。本模板旨在提供一个专业、实用、可操作的框架，供学校及相关教育工作者参考使用。---一、学生基本信息项目内容备注:---------------:-------------------------------------:---------------**姓名****性别**□男□女**出生年月****民族****班级****学号****入学时间****家庭住址**（可填写主要居住地）**家庭主要成员**（称谓、姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式）**家庭结构**□核心家庭□单亲家庭□重组家庭□隔代抚养□其他（请注明）**家长（监护人）联系方式**（父亲/母亲/其他监护人姓名、关系、电话）确保至少两种有效联系方式**紧急联系人及电话**非家庭成员优先---二、学生心理健康状况基线评估（一）当前主要心理状态与情绪表现*精神面貌：（如：精神饱满、萎靡不振、注意力涣散、易疲劳等）*情绪特点：（如：稳定、乐观、易焦虑、易怒、低落、淡漠、情绪波动大等，请具体描述）*行为表现：（如：主动积极、退缩、攻击、多动、沉默寡言等，请具体描述）（二）社会适应与人际关系*同伴关系：（如：受欢迎、被孤立、有固定好友、交往困难等）*师生关系：（如：融洽、紧张、敬畏、疏远等）*亲子关系：（如：亲密、疏离、冲突、依赖等）*学习适应：（如：学习兴趣、学习动力、学习习惯、应对学习压力能力等）（三）自我认知与个性特征*自我概念：（如：自信、自卑、自我评价过高/过低、自我接纳程度等）*性格特点：（如：内向、外向、开朗、孤僻、谨慎、冲动、坚韧、敏感等）*兴趣爱好与特长：（四）睡眠、饮食与生活习惯*睡眠状况：（如：入睡困难、早醒、多梦、睡眠充足、睡眠质量差等）*饮食习惯：（如：规律、挑食、暴饮暴食、进食障碍倾向等）*其他生活习惯：（如：运动习惯、网络使用情况等）（五）既往重大生活事件与创伤经历（如有）*（如：亲人离世、父母离异、重大疾病、遭受欺凌、意外伤害等，请简述事件、发生时间及可能影响）（六）综合印象与初步评估*（评估人对学生当前心理健康状况的总体判断，如：良好、一般、需关注、需干预等，并简述理由）---三、心理健康筛查与评估记录评估日期评估工具/方式主要评估结果评估人建议与处理:-------:------------:-----------:-----:---------*注：评估工具可包括标准化心理量表（如SCL-90、抑郁自评量表SDS、焦虑自评量表SAS、UPI等）、教师观察、访谈等。---四、心理健康辅导与干预记录辅导日期辅导形式辅导主题/问题主要过程与内容概要学生表现与反馈辅导效果评估下次辅导计划辅导人:-------:-------:------------:-----------------:-------------:-----------:-----------:-----*辅导形式：（如：个体辅导、团体辅导、家庭辅导、危机干预等）---五、危机预警与处理（一）高危因素识别*（如：存在自伤/自杀意念或行为、暴力倾向、严重心理障碍史、重大生活事件冲击等，请详细记录）（二）危机事件描述与处理过程*事件发生时间、地点、经过：*参与处理人员及措施：*与家长/监护人沟通情况：*后续跟进与支持：---六、家校沟通与合作记录沟通日期沟通方式沟通主题/内容家长反馈与态度达成共识/行动计划记录人:-------:-------:------------:-------------:----------------:--------七、档案更新与总结（一）档案更新记录更新日期更新内容概要更新人:-------:-----------:-----（二）阶段性总结与展望（每学期/学年末）*本学期/学年学生心理健康状况变化：*主要进步与成就：*仍存在的问题与挑战：*下一阶段心理健康教育与辅导重点：---八、使用说明与注意事项2.客观性原则：档案记录应基于事实，客观描述，避免主观臆断和情绪化表达。3.发展性原则：档案应动态反映学生心理发展变化，定期更新，关注学生成长过程。4.尊重与关怀：在档案建立和使用过程中，应充分尊重学生人格，保护学生隐私，体现人文关怀。5.专业指导：档案的建立、评估与解读建议在专业心理健康教育工作者指导下进行。6.安全管理：档案应妥善保管，电子档案需加密存储，纸质档案需存放于安全柜中。学生毕业或转学，