DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案

DRG-DIP付费政策培训考核试题与答案一、单项选择题（每题2分，共20题，40分）1.以下关于DRG付费的表述中，正确的是（）。A.DRG付费以单个病例为单元，不考虑疾病严重程度B.DRG分组的核心依据是“主要诊断+主要手术/操作+年龄+合并症/并发症”C.DRG支付标准由医疗机构自行制定，医保部门不参与D.DRG付费仅适用于门诊患者答案：B2.DIP（病种分值付费）的核心逻辑是（）。A.按项目付费，逐笔结算B.基于历史数据计算病种分值，结合区域总额预算分配基金C.按床日付费，与诊疗过程无关D.按医生级别确定支付标准答案：B3.下列哪项不属于DRG分组的主要维度？（）A.主要诊断B.患者性别C.手术或操作D.合并症/并发症（CC/MCC）答案：B4.某医院2023年DRG结算中，某病例的权重为1.2，区域内DRG支付标准为1万元/权重，该病例实际发生费用为1.5万元，则医保应支付（）。A.1万元B.1.2万元C.1.5万元D.按实际费用80%支付答案：B（支付金额=权重×支付标准，超支部分由医院承担）5.DIP分值计算中，“基础分值”通常基于（）。A.病例实际收费B.全省统一的病种成本C.区域内近3年同病种平均费用（扣除不可比因素）D.医保部门设定的固定值答案：C6.以下关于DRG-DIP支付方式改革目标的表述，错误的是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构收入水平C.引导合理诊疗行为D.促进医保基金使用效率答案：B7.某病例主要诊断为“肺炎”（权重0.8），次要诊断为“糖尿病”（属于CC），则其最终分组的权重可能（）。A.低于0.8B.等于0.8C.高于0.8D.与次要诊断无关答案：C（合并症/并发症会影响权重）8.DIP付费中，“病种目录库”的作用是（）。A.限制医疗机构收治特定病种B.明确纳入付费范围的病种及对应分值C.规定医生诊疗路径D.统计区域内疾病发病率答案：B9.DRG付费中，“入组率”指（）。A.实际入组病例数/总出院病例数B.高权重病例数/低权重病例数C.医保支付病例数/自费病例数D.手术病例数/非手术病例数答案：A10.下列哪项属于DRG-DIP支付方式下医疗机构的“风险点”？（）A.分解住院（同一患者15天内重复住院）B.提高病例诊断编码准确性C.规范使用临床路径D.控制药占比答案：A（分解住院会被医保部门判定为违规）11.DIP付费中，“区域总分值”的计算方式是（）。A.所有病种分值之和×调整系数B.区域内参保人数×人均缴费额C.上年度医保基金支出总额×1.2D.医疗机构申报分值的算术平均数答案：A12.DRG分组器（如CHS-DRG）的更新频率通常为（）。A.每年1次B.每5年1次C.每10年1次D.不固定，根据政策调整答案：A（需根据临床实践和数据更新）13.以下关于“结余留用、超支自负”机制的表述，正确的是（）。A.医疗机构DRG-DIP结算后，医保基金结余全部归医院所有B.超支部分由医保基金全额承担C.结余留用需以“合理诊疗、保障质量”为前提D.该机制仅适用于三级医院答案：C14.某医院某DRG组实际平均费用为1.2万元，支付标准为1万元，则医院在该组的盈亏情况为（）。A.盈利0.2万元/病例B.亏损0.2万元/病例C.盈亏平衡D.需结合其他组数据综合计算答案：B（超支部分由医院承担）15.DIP付费中，“异常病例”通常指（）。A.费用高于或低于阈值（如2倍均值）的病例B.诊断编码错误的病例C.未参加医保的病例D.住院时间超过30天的病例答案：A16.DRG-DIP支付方式改革中，“分组器”的主要功能是（）。A.计算医保基金总额B.将病例按诊断、操作等特征分到相应组C.统计医院收入D.审核病历书写质量答案：B17.下列哪项不属于DRG-DIP支付方式下医保部门的监管重点？（）A.病例编码准确性B.分解住院、挂床住院C.医疗服务质量（如再入院率、死亡率）D.医务人员绩效分配答案：D18.DIP分值“调整系数”的作用是（）。A.平衡不同级别医疗机构的服务成本差异B.提高医保基金支付标准C.限制基层医疗机构发展D.降低患者自付比例答案：A19.DRG付费中，“权重”的本质是（）。A.病例的资源消耗相对值B.医生的技术难度系数C.医院的等级系数D.患者的年龄系数答案：A20.某医院因DRG编码错误导致病例高套分组（将低权重病例编码为高权重），医保部门可能采取的措施是（）。A.奖励医院编码能力B.追回多支付的医保基金并处罚C.不干预，由医院自行调整D.降低该医院下一年度支付标准答案：B二、多项选择题（每题3分，共10题，30分。多选、错选不得分，少选得1分）1.DRG-DIP支付方式改革的基本原则包括（）。A.总额预算管理B.分组（分值）付费C.结余留用、超支自负D.按项目付费为主答案：ABC2.以下属于DRG分组核心要素的有（）。A.主要诊断B.患者年龄C.住院天数D.主要手术/操作答案：ABD（住院天数非核心要素）3.DIP付费的实施步骤包括（）。A.确定区域总额预算B.制定病种目录库及分值C.计算区域总分值D.按分值分配医保基金答案：ABCD4.DRG-DIP支付方式下，医疗机构的应对策略包括（）。A.规范诊断编码，避免高套或低套B.优化临床路径，控制不合理费用C.增加不必要的检查项目以提高费用D.加强成本核算，提升资源使用效率答案：ABD（C为违规行为）5.医保部门对DRG-DIP运行的监测指标包括（）。A.病例组合指数（CMI）B.时间消耗指数C.费用消耗指数D.患者满意度答案：ABC（患者满意度非直接监测指标）6.以下关于DRG与DIP差异的表述，正确的是（）。A.DRG基于病例组合分组，DIP基于病种分值B.DRG需复杂的分组器，DIP依赖历史数据C.DRG更适用于病例特征稳定的疾病，DIP灵活性更高D.DRG和DIP的支付逻辑完全相同答案：ABC7.下列哪些行为属于DRG-DIP监管中的“违规行为”？（）A.为增加分值，将轻症患者诊断为重症（升级诊断）B.无指征延长住院时间C.按临床路径规范诊疗D.分解住院（同一患者15天内重复入院）答案：ABD8.DIP分值的影响因素包括（）。A.病种临床特征（如严重程度）B.区域内历史费用水平C.医疗机构等级D.患者性别答案：ABC（患者性别通常不影响分值）9.DRG付费中，“支付标准”的确定依据包括（）。A.区域内前3年同DRG组的平均费用（扣除不可比因素）B.医保基金承受能力C.医疗机构等级差异D.患者自费比例答案：ABC10.医疗机构在DRG-DIP改革中需加强的能力建设包括（）。A.病案编码质量控制B.临床路径管理C.成本核算体系D.医保数据对接与分析答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10题，10分）1.DRG付费仅适用于住院患者，DIP付费仅适用于门诊患者。（）答案：×（两者均以住院为主）2.DIP分值一旦确定，不会根据实际运行情况调整。（）答案：×（需动态调整）3.医疗机构为降低超支风险，可以拒绝收治重症患者。（）答案：×（属于违规行为）4.DRG权重越高，说明该组病例的资源消耗相对值越高。（）答案：√5.DIP付费中，区域总分值等于所有医疗机构申报分值之和。（）答案：×（需扣除异常病例分值）6.医保部门对DRG-DIP的监管仅关注费用，不关注医疗质量。（）答案：×（需同时监测质量指标）7.分解住院会导致医保基金重复支付，因此被严格禁止。（）答案：√8.DRG分组中，“主要诊断”应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多的诊断。（）答案：√9.DIP付费中，医疗机构的最终结算金额=（该机构分值/区域总分值）×区域总额预算。（）答案：√10.医疗机构通过优化管理降低DRG组实际费用（低于支付标准），结余部分可留用。（）答案：√四、简答题（每题5分，共4题，20分）1.简述DRG与DIP的核心区别。答案：DRG（疾病诊断相关分组）以“病例组合”为核心，通过主要诊断、手术/操作、合并症等维度将病例分到不同组，每组对应固定权重，支付标准为“权重×点值”；DIP（病种分值付费）以“病种”为基础，基于历史数据计算各病种的平均费用作为分值，支付时结合区域总额预算按分值分配基金。DRG依赖分组器和临床路径，DIP依赖历史数据和区域内统筹；DRG分组更精细（考虑个体差异），DIP分组更灵活（覆盖更多病种）。2.医疗机构在DRG-DIP支付方式下，如何避免“低码高编”（将低权重病例编码为高权重）的违规风险？答案：（1）加强病案编码培训，确保编码员准确掌握ICD-10/ICD-9-CM3编码规则；（2）建立编码质量内部审核机制（如临床医生与编码员联合核查）；（3）利用信息系统对编码合理性进行逻辑校验（如诊断与手术操作的匹配性）；（4）定期开展编码数据自查，对比历史编码趋势，识别异常高权重病例；（5）规范临床诊疗记录，确保诊断依据充分（如症状、检查结果支持诊断）。3.简述DIP付费中“区域总额预算”的作用及确定方法。答案：作用：控制医保基金总体支出，避免超支；引导医疗机构在总额范围内合理分配资源。确定方法：通常以区域内上年度医保住院费用实际支出为基础，结合医保基金收入增长、医疗费用合理增长幅度（如GDP增长率）、政策调整（如扩面、提标）等因素调整，原则上不超过当年可筹集的统筹基金总额的70%-90%（具体比例由统筹地区确定）。4.请列举3项DRG-DIP支付方式下医保部门重点监测的医疗质量指标，并说明其意义。答案：（1）低风险组病例死亡率：反映医疗机构对轻症患者的救治能力，异常升高可能提示推诿重症或诊疗质量下降；（2）15天再入院率：过高可能提示首次住院治疗不彻底或分解住院；（3）非计划再次手术率：反映手术安全性和术前评估质量，过高可能提示手术指征把握不严。五、案例分析题（20分）背景：某三级医院2023年DRG运行数据如下：-总出院病例数：10000例，入组率98%；-病例组合指数（CMI）：1.1（区域平均CMI=1.0）；-时间消耗指数：1.2（区域平均=1.0）；-费用消耗指数：1.3（区域平均=1.0）；-某DRG组（权重1.5）实际平均费用：2.5万元，支付标准：2.0万元/权重。问题：1.分析该医院DRG运行的优势与问题。（10分）2.提出3条针对性改进建议。（10分）答案：1.优势与问题分析：（1）优势：入组率98%（高于政策要求的90%），说明编码规范性较好；CMI=1.1（高于区域平均），反映收治病例复杂程度较高，技术能力较强。（2）问题：时间消耗指数1.2（高于1.0），说明该医院病例平均住院时间长于区域平均，可能存在效率低下或过度诊疗；费用消耗指数1.3（显著高于1.0），提示病例平均费用超区域水平，可能存在过度检查、用药或高值耗材使用不合理；某DRG组（权重1.5）实际费用2.5万元，支付标准=1.5×2.0=3.0万元（注：原题支付标准表述可能为“2.0万元/权重”，则该组支付标准应为1.5×2.0=3.0万元，但实际费用2.5万元低于支付标准，可能盈利？需核实题目数据。若题目中支付标准为“该组支付标准2.0万元”，则实际费用2.5万元超支0.5万元/病例。假设题目中“支付标准：2.0万元/权重”，则该组支付金额=1.5×2.0=3.0万元，实际费用2.5万元，医院盈利0.5万元/病例。若题目数据为“支付标准2.0万元”（非权重），则需重新计算。此处按常规逻辑，假设支付标准为“权重×点值”，则该组支付金额高于实际费用，医院盈利，但整体费用消耗指数高仍需关注