病历书写规范考试试题及答案

病历书写规范考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录中，对首次就诊患者必须记录的内容不包括：A.主诉B.现病史C.既往史D.过敏史答案：C（解析：首次门急诊病历需记录主诉、现病史、阳性体征、辅助检查结果、诊断及处理意见，既往史非必须，但过敏史属于必须记录的重点内容）2.住院病历中，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C（解析：根据《病历书写基本规范》，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成）3.电子病历系统生成的体温单中，患者手术当日的体温记录应使用的符号是：A.蓝圈“○”B.红圈“○”C.蓝叉“×”D.红叉“×”答案：B（解析：手术当日体温单中，手术时间用红笔在37℃横线处填写，术后体温用红圈“○”标记）4.病程记录中，日常病程记录的书写频率要求为：A.病危患者至少每日1次B.病重患者至少每2日1次C.病情稳定的患者至少每3日1次D.所有患者均需每日记录答案：C（解析：病危患者需每日至少1次，病重患者至少每2日1次，病情稳定患者至少每3日1次）5.抢救记录的补记时限为抢救结束后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内答案：C（解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间）6.手术记录应由主刀医师在术后几小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：D（解析：手术记录应当由手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名）7.患者拒绝接受某项检查时，正确的病历记录方式是：A.仅记录“患者拒绝检查”B.记录“患者拒绝检查，已告知风险，后果自负”C.记录“患者于×年×月×日×时拒绝××检查，经解释其必要性及可能风险后仍坚持拒绝，已签字确认”D.无需记录，口头告知即可答案：C（解析：需记录拒绝的时间、内容、医务人员告知的风险及患者或家属的明确意思表示，必要时需签署知情同意书）8.病历中上级医师查房记录的书写要求不包括：A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录可由住院医师代笔C.需记录上级医师对病情的分析、诊断及处理意见D.上级医师需审阅签名答案：B（解析：上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名，不得由低年资医师代笔）9.新生儿病历中，Apgar评分应记录的时间点是：A.出生后1分钟、5分钟B.出生后1分钟、10分钟C.出生后5分钟、10分钟D.出生后1分钟、5分钟、10分钟答案：A（解析：常规记录出生后1分钟和5分钟的Apgar评分，如5分钟评分低于7分，需继续记录至20分钟）10.病历修改时，正确的操作是：A.用修正液覆盖错误内容B.在错误内容上划单横线，注明修改时间并签名C.直接删除错误内容后补写正确内容D.由实习医师修改后无需上级医师确认答案：B（解析：病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，修改时需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名）二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、多选、错选均不得分）1.主诉的书写要求包括：A.用患者自己的语言描述B.简明扼要，一般不超过20字C.包含症状/体征、持续时间D.可直接使用“发热待查”等诊断性术语答案：ABC（解析：主诉应反映患者就诊的主要症状/体征及持续时间，避免使用诊断性术语）2.入院记录中“既往史”需记录的内容包括：A.预防接种史B.手术、外伤史C.输血史D.食物及药物过敏史答案：ABCD（解析：既往史需涵盖患者过去的健康状况、疾病史、手术外伤史、输血史、预防接种史及过敏史）3.病程记录中需及时书写的情形包括：A.患者病情变化时B.实施新的诊疗措施后C.患者家属要求了解病情时D.上级医师查房提出新的处理意见时答案：ABD（解析：病情变化、诊疗措施变更、上级医师查房意见均需及时记录，家属咨询病情需记录沟通内容，但非必须单独书写病程记录）4.手术同意书中需明确告知患者的内容包括：A.手术名称、目的B.术中或术后可能出现的并发症C.替代治疗方案D.手术医师的技术职称答案：ABC（解析：手术同意书需包括手术指征、风险、替代方案等，医师职称非必须告知内容）5.电子病历的基本要求包括：A.符合卫生健康行政部门制定的规范B.具有严格的身份认证、权限管理功能C.存储的病历内容可修改但需保留修改痕迹D.需为患者提供电子病历的复制服务答案：ABD（解析：电子病历应遵循“谁操作谁负责”原则，修改需保留原内容并记录修改人、时间，不可直接覆盖）三、判断题（每题2分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）1.急诊留观病历中，首次记录应在患者到达急诊后30分钟内完成。（）答案：√（解析：急诊留观病历首次记录需在患者到达后30分钟内完成，后续根据病情变化及时记录）2.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，由经治医师书写，无需上级医师审核。（）答案：×（解析：死亡记录需由经治医师书写，主治医师或上级医师审核签名，应在患者死亡后24小时内完成）3.患者入院时已昏迷，无法自述病史，病历中“现病史”可记录为“患者由家属代述”，并注明代述者与患者的关系。（）答案：√（解析：无法获得患者本人陈述时，需记录信息来源及与患者的关系，确保病史真实性）4.体温单中，患者大便未解应记录为“0”，灌肠后排便记录为“1/E”。（）答案：×（解析：灌肠后排便应记录为“1/E”，未解便记录为“0”，但“0/E”表示灌肠后未解便）5.会诊记录中，申请会诊医师需在会诊意见执行后记录执行情况及效果。（）答案：√（解析：会诊意见执行后，申请医师需记录执行情况、患者反应及疗效，形成闭环）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述主诉的书写规范及常见错误。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，规范要求：①用患者语言描述，避免诊断术语；②简明扼要，一般不超过20字；③包含症状/体征+时间（如“反复上腹痛3年，加重1周”）。常见错误：①遗漏时间（如“咳嗽”）；②使用诊断术语（如“高血压2年”）；③内容冗长（超过20字）；④症状与时间不对应（如“发热伴头痛5天，呕吐1次”）。2.试述首次病程记录的核心内容及书写要求。答案：核心内容包括：①病例特点（病史、体征、辅助检查的阳性及阴性结果）；②拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断及依据）；③诊疗计划（具体检查、治疗措施）。书写要求：①入院8小时内完成；②由经治医师书写；③内容逻辑清晰，重点突出；④鉴别诊断需针对主要症状选择2-3个相关疾病，分析异同点；⑤诊疗计划需具体可操作（如“明日查血常规、胃镜”而非“完善检查”）。3.简述抢救记录的书写要点。答案：抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，内容包括：①抢救时间（具体到分钟，如“14:30-15:10”）；②抢救参与人员（姓名、职称）；③抢救措施（用药名称、剂量、给药途径，心肺复苏、气管插管等操作）；④患者生命体征变化（血压、心率、血氧饱和度等）；⑤抢救效果及转归（如“经抢救后心率恢复至80次/分，自主呼吸恢复”）；⑥记录者签名及补记时间（如“记录于15:20，补记于15:30”）。4.列举5项病历书写中需患者或家属签名确认的情形。答案：①手术同意书；②麻醉同意书；③特殊检查/治疗同意书（如胃镜、化疗）；④输血治疗同意书；⑤拒绝医疗措施知情同意书；⑥自动出院或转院同意书（任选5项）。五、案例分析题（共35分）【案例】患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。既往有“高血压病史10年”，未规律服药。入院查体：T36.5℃，P105次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，心界不大，心率105次/分，律齐，未闻及杂音。急诊心电图示：V1-V4导联ST段抬高0.3mV。初步诊断：急性前壁心肌梗死。经治医师于10:30完成首次病程记录，内容如下：“患者因胸痛入院，诊断为急性心梗，需行PCI术。”10:45患者突发意识丧失，呼之不应，心电监护示室颤，立即予电除颤1次（200J），约2分钟后恢复窦性心律。经治医师于11:00补记抢救记录，内容为“患者突发室颤，予电除颤后好转”。11:30患者签署PCI手术同意书，手术记录由住院医师王某于术后25小时完成，记录中未描述术中冠脉造影结果及支架型号。术后第3日（10月18日），主治医师查房记录由实习医师李某代笔，内容为“患者病情稳定，继续当前治疗”，未注明查房医师姓名及签名。请根据病历书写规范，指出案例中存在的5处错误，并说明正确做法。答案（每处7分，共35分）：错误1：首次病程记录内容不完整。正确做法：首次病程记录应包含病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划三部分。原记录仅简单描述诊断，未分析病史（胸痛2小时、高血压史）、体征（心率105次/分）、心电图结果（V1-V4ST段抬高）等病例特点；未进行鉴别诊断（如主动脉夹层、肺栓塞）；未明确诊疗计划（如急诊PCI时间、抗凝药物使用）。错误2：抢救记录补记不规范。正确做法：抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，需详细记录抢救时间（10:45-10:47）、参与人员（经治医师姓名、职称）、具体措施（电除颤能量200J、次数1次）、患者生命体征变化（室颤转为窦性心律的具体时间）及抢救效果（如“意识恢复，心电监护示窦性心律85次/分”）。原记录仅笼统描述“予电除颤后好转”，缺乏细节。错误3：手术记录完成时间超时限且内容缺失。正确做法：手术记录应由主刀医师在术后24小时内完成。案例中手术记录于术后25小时完成，违反时限要求。此外，手术记录需包含术中关键步骤（如冠脉造影显示左前降支近段99%狭窄）、使用器械（如××型号支架1枚，直径3.0mm，长度24mm）、出血量（本例应记录为“术中无明显出血”）等内容。原记录未描述造影结果及支架型号，内容不完整。错误4：主治医师查房记录代笔且无签名。正确做法：上级医师查房记录必须由查房医师本人审阅签名，不得由实习医师代笔。案例中主治医师查房记录由实习医师李某代笔，且未注明查房医师姓名及签名，违反规范。正确记录应包含主治医师对病情的分析（如“患者术后心肌酶变化、心电图演变”）、诊疗调整意见（如“继续双联抗血小板治疗”），并由主治医师本人签名。错误5：首次病程记录完成时间超时限。正确做法：首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。患者10:00入院，经治医师10