病历书写规范试题（附答案）

病历书写规范试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共20分）1.门（急）诊病历记录中，对首次就诊患者必须记录的内容不包括：A.主诉B.现病史C.过敏史D.家族史2.住院患者入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.2小时内B.4小时内C.6小时内D.8小时内4.主治医师首次查房记录应于患者入院后几日内完成？A.1日B.2日C.3日D.5日5.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时6.手术记录应由术者在术后几小时内完成？特殊情况下由第一助手书写时，需经术者审阅签名，时限为：A.6小时；12小时B.12小时；24小时C.24小时；48小时D.48小时；72小时7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.电子病历系统应设置医务人员身份识别功能，确保：A.病历内容可追溯B.修改痕迹可查询C.操作时间准确记录D.以上均是9.下列关于病历修改的描述，错误的是：A.已完成录入打印并归档的病历不得修改B.上级医师修改下级医师书写的病历时应注明修改时间并签名C.电子病历修改时需保留原内容，仅标注修改部分D.实习医务人员书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名10.住院患者日常病程记录的书写频率要求为：A.病危患者至少每日1次B.病重患者至少每2日1次C.病情稳定患者至少每3日1次D.以上均正确二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）1.门（急）诊病历首页应包含的内容有：A.患者姓名、性别、年龄B.身份证号、联系方式C.就诊日期、科别D.过敏史、既往史2.入院记录的内容包括：A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史、既往史C.个人史、婚育史、月经史、家族史D.体格检查、辅助检查、初步诊断3.病程记录应包含的内容有：A.患者病情变化及诊疗措施B.上级医师查房意见C.会诊意见及执行情况D.向患者或家属告知的重要事项及记录4.手术同意书应包括的内容有：A.患者姓名、性别、年龄、病案号B.手术名称、手术风险及替代医疗方案C.术者签名、患者或委托人签名D.麻醉方式、麻醉风险5.电子病历的基本要求包括：A.内容完整、准确、规范B.具备防篡改功能C.支持数据备份和恢复D.医务人员需使用本人账号登录系统三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、（）。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成；急诊留观记录应根据病情变化随时记录，首次记录应在（）内完成。3.入院记录中“主诉”是指促使患者就诊的（）或（），一般不超过（）字。4.首次病程记录的内容包括（）、（）、（）三部分。5.上级医师查房记录中，主任医师（或副主任医师）查房记录应包括（）、（）、（）等。6.抢救记录内容应包括病情变化情况、（）、（）、（）、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成，由（）主持，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职称、（）、（）、（）等。8.电子病历系统应当为操作人员提供（）的身份标识和（）手段，确保电子病历内容（）、（）。四、判断题（每题2分，共20分，正确打“√”，错误打“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，可由本医疗机构具有执业资格的医务人员直接签名确认，无需修改。（）2.门诊病历中，对需要特别注意的检查、治疗项目，应在记录中注明并向患者说明。（）3.入院记录可以代替再次或多次入院记录，但需在主诉中注明本次入院的主要症状和持续时间。（）4.病程记录中，患者拒绝接受某项检查或治疗时，只需记录“患者拒绝”即可，无需注明告知内容及患者签名。（）5.手术记录中，需详细记录术中诊断、手术步骤、术中出血量、麻醉效果、患者术中反应及特殊处理等。（）6.麻醉记录单应另页书写，由麻醉医师在麻醉实施中及时完成。（）7.出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱等。（）8.电子病历归档后，任何单位或个人不得擅自更改；确需修改的，应经医疗机构医务部门批准，并保留修改痕迹。（）9.患者身份信息错误时，经治医师可直接在已打印的病历上修改并签名，无需重新打印。（）10.门（急）诊留观病历应重点记录观察期间的病情变化、诊疗措施及转归情况，首次记录需包含生命体征、主要阳性体征及辅助检查结果。（）五、简答题（每题5分，共15分）1.简述现病史的书写内容及要求。2.首次病程记录的“诊疗计划”应包含哪些具体内容？3.简述死亡记录的书写要点及与死亡病例讨论记录的区别。六、案例分析题（共10分）案例：患者张某，男，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊就诊。急诊医师接诊后记录如下：“患者3年前开始出现活动后胸闷，休息可缓解，未系统治疗。2小时前情绪激动后胸闷加重，伴心前区压榨样疼痛，无放射，未处理。否认高血压、糖尿病史。查体：BP130/80mmHg，HR88次/分，律齐，双肺呼吸音清。ECG：V1-V4ST段抬高0.2mV。初步诊断：冠心病急性前壁心肌梗死。处理：收住心内科。”10:30患者由急诊转至心内科，管床医师李某于12:00完成入院记录，内容包含主诉、现病史、既往史（补充“发现血脂异常5年，未服药”）、个人史（吸烟30年，20支/日）、家族史（父亲死于“心脏病”）、体格检查（同急诊）、辅助检查（ECG结果）、初步诊断（同急诊）。首次病程记录于12:30完成，内容包括病例特点（年龄、主诉、症状、ECG结果）、拟诊讨论（考虑急性ST段抬高型心肌梗死，需与心绞痛、主动脉夹层鉴别）、诊疗计划（完善心肌酶谱、凝血功能；阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg口服；联系导管室准备急诊PCI）。10月16日9:00主治医师王某查房，记录：“患者胸痛缓解，生命体征平稳，继续当前治疗。”未提及查体阳性体征、辅助检查结果及下一步计划。请根据病历书写规范，指出上述病历中存在的5处不规范问题，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.D2.C3.D4.B5.D6.B7.C8.D9.C10.D二、多项选择题1.ACD2.ABCD3.ABCD4.ABC5.ABCD三、填空题1.规范2.接诊时；患者就诊时3.主要症状（或体征）；持续时间；204.病例特点；拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）；诊疗计划5.对病情的分析；诊疗意见；下一步处理措施6.抢救时间；抢救措施；抢救效果7.7日；科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师；讨论意见；死亡原因；死亡诊断8.唯一；认证；真实；完整四、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.√8.√9.×10.√五、简答题1.现病史书写内容及要求：（1）起病情况与患病时间：包括起病缓急、具体时间及诱因；（2）主要症状的特点：部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素；（3）病因与诱因：可能的病因（如感染、外伤）及诱因（如劳累、情绪激动）；（4）病情发展与演变：症状的变化（加重或缓解）及出现的新症状；（5）伴随症状：与主要症状相关的阳性或阴性症状；（6）诊治经过：在外院接受检查、治疗的时间、项目及效果；（7）一般情况：发病以来的饮食、睡眠、大小便、体重变化等；（8）要求：内容详实、逻辑清晰，避免遗漏关键信息，使用规范医学术语。2.首次病程记录“诊疗计划”内容：（1）一般诊疗措施：如护理级别、饮食要求、吸氧等；（2）实验室及影像学检查：需完善的检查项目（如血常规、心肌酶谱、心脏超声）；（3）药物治疗：具体药物名称、剂量、给药途径及注意事项；（4）手术或介入治疗：如需手术，需注明手术方式及时机；（5）特殊治疗：如溶栓、抗凝等；（6）病情观察：重点监测的指标（如生命体征、症状变化）；（7）患者教育：需向患者或家属告知的注意事项。3.死亡记录书写要点及与死亡病例讨论记录的区别：（1）死亡记录要点：应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救过程）、死亡原因、死亡诊断；由经治医师书写，主治医师审签。（2）区别：死亡病例讨论记录是在死亡记录完成后，由科主任或副主任医师以上人员主持，组织全科讨论的记录；内容包括讨论时间、主持人及参会人员、病情汇报、讨论意见（分析诊疗过程中的经验教训、死亡原因）、总结意见；需在患者死亡后7日内完成，是对诊疗过程的系统性分析，而非单纯记录诊疗经过。六、案例分析题存在的5处不规范问题及正确做法：1.急诊病历记录不完整：未记录患者生命体征（如HR、呼吸、体温）、阳性体征（如心音、杂音）及辅助检查具体时间（ECG未注明检查时间）。正确做法：急诊病历应详细记录就诊时的生命体征、体格检查阳性结果及辅助检查的具体时间（如“ECG（10:10）：V1-V4ST段抬高0.2mV”）。2.入院记录完成时间超时限：患者10:30入院，管床医师12:00完成入院记录（间隔1.5小时），虽未超24小时，但需注意入院记录应在患者入院后24小时内完成（本例未超时，但需确认是否存在更严格的医院内部要求）。若医院规定需在入院后6小时内完成，则属超时；若按国家规范（24小时），则本例无此问题（注：需根据实际规范判断，此处可能为干扰项）。3.首次病程记录完成时间未明确是否符合要求：患者10:30入院，首次病程记录12:30完成（间隔2小时），符合“入院后8小时内完成”的规范（无问题）。4.主治医师查房记录内容不规范：仅记录“胸痛缓解，生命体征平稳，继续当前治疗”，未描述具体查体阳性体征（如心音、双肺情况）、辅助检查结果（如心肌酶谱回报值）及下一步诊疗计划（如是否调整药物、何时复查ECG）。正确做法：上级医师查房记录应包含对病情的分析（如结合心肌酶结果判断梗死范围）、具体查体阳性/阴性体征、对现有治疗的评价及调整意见（如是否加用β受体阻滞剂）、下一步诊疗计划（如术后康复注意事项）。5.急诊病历未记录过敏史：患者急诊记录中未提及