病历书写规范试题及答案

病历书写规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录中，“诊疗计划”部分不包括以下哪项内容？A.拟采取的检查项目B.具体用药方案C.患者家属的经济状况评估D.下一步观察重点3.门（急）诊病历中，对抢救患者的记录应在抢救结束后几小时内补记？A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时4.关于病历修改，以下描述正确的是？A.实习医师可直接修改上级医师已签名的病历B.修改时需保持原记录清晰可辨，注明修改时间并签名C.电子病历修改后无需保留原记录D.超过24小时的病历不得修改5.手术同意书中“手术风险”部分需明确说明的内容不包括？A.术中可能出现的大出血B.术后感染的可能性C.手术医师的年资D.麻醉相关并发症6.新生儿病历中，“出生记录”应在出生后几小时内完成？A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时7.死亡记录应在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.病程记录中，“上级医师查房记录”需由几名具有资质的医师签名？A.仅查房医师B.查房医师与记录医师共同C.仅记录医师D.无需签名9.急诊留观病历的记录频率要求，病情稳定者至少每几小时记录一次？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时10.关于电子病历的保存，以下说法错误的是？A.需长期保存，保存时间自患者最后一次就诊起不少于30年B.可仅以电子形式保存，无需打印纸质件C.需具备防篡改功能D.需设置访问权限，确保信息安全二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.主诉的书写要求包括：A.用患者自己的语言描述主要症状或体征B.包含时间要素（如“发热3天，咳嗽1天”）C.可直接使用“癌症”“心脏病”等诊断术语D.字数一般不超过20字2.现病史的内容应包括：A.发病诱因（如受凉、劳累）B.症状的部位、性质、持续时间及演变C.外院诊疗经过（包括检查结果、用药名称及剂量）D.与本次疾病无直接关联的手术史3.以下属于病历书写“客观、真实、准确”原则的体现是：A.记录患者主诉“胸痛2小时”而非“可能心绞痛”B.如实记录患者拒绝某项检查的情况并注明原因C.对无法明确的症状描述为“患者自述腹痛，具体性质不详”D.上级医师修改病历时覆盖原记录4.手术安全核查记录需在哪些时间点进行？A.患者进入手术室前B.麻醉实施前C.手术开始前D.患者离开手术室前5.抢救记录的内容应包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.参与抢救的医务人员姓名及专业C.抢救措施（如胸外按压、用药名称及剂量）D.患者对抢救措施的反应三、填空题（每空1分，共20分）1.病历书写应使用______（中文/英文），通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。2.入院记录中，“一般情况”需包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、______、职业、入院时间、______等。3.首次病程记录的内容包括______、______、鉴别诊断、诊疗计划四部分。4.死亡病例讨论记录应在患者死亡后______内完成，由______主持，参加人员需包括______及相关专业人员。5.门（急）诊病历记录中，对需要复诊的患者应明确______及______。6.电子病历系统需为操作人员提供______身份标识和______，确保每一步操作可追溯。7.输血治疗同意书中需明确患者______、______及输血过程中可能出现的风险。8.新生儿病历中，“Apgar评分”应分别在出生后______分钟、______分钟时记录。9.病程记录中，“交（接）班记录”应由______医师在交班前完成，______医师在接班后24小时内审核修改并签名。10.中医病历书写需体现中医特色，包括______、______、辨证分析等内容。四、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医师书写的病历需经带教医师审阅、修改并签名后生效。（）2.患者拒绝签署知情同意书时，只需在病历中记录“患者拒绝签字”即可，无需其他处理。（）3.抢救记录因紧急未及时书写时，可在抢救结束后24小时内补记并注明补记时间。（）4.门诊病历中，同一患者同一天多次就诊时，可合并记录为一次就诊。（）5.电子病历的修改痕迹需保留，原记录内容不可删除。（）五、简答题（每题5分，共25分）1.简述主诉与现病史的关系及书写要求。2.列举5项病程记录中需要及时记录的关键内容（如病情变化、重要检查结果等）。3.说明手术同意书与麻醉同意书的主要区别。4.简述新生儿病历中“出生记录”的核心内容（至少5项）。5.电子病历相比纸质病历，在书写规范上增加了哪些特殊要求？六、案例分析题（共10分）患者张某，男，65岁，因“突发胸痛4小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。实习医师李某于10:30完成首次病程记录，内容如下：>“患者因胸痛入院，考虑心梗，准备手术。”>记录医师：李某术后第3天（10月18日），患者诉“仍有胸闷”，值班医师王某查看后未记录具体情况，仅在病程记录中写“患者一般情况可”。10月20日，患者病情恶化抢救无效死亡，死亡记录由实习医师李某于10月21日15:00完成，内容仅包括“患者死亡，原因待查”，无抢救过程描述。请指出上述病历书写中的5处错误，并说明正确做法。参考答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.B5.C6.A7.C8.B9.B10.B二、多项选择题1.ABD2.ABC3.ABC4.BCD5.ABCD三、填空题1.中文2.出生地、记录时间3.病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）4.1周、科主任（或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师）、经管医师5.复诊时间、复诊科室6.唯一、操作权限7.血型、输血指征8.1、59.交班、接班10.四诊情况、辨证结论四、判断题1.√2.×3.×4.×5.√五、简答题1.关系：主诉是现病史的高度概括，现病史是主诉的详细展开。书写要求：主诉需简明（症状+时间），避免诊断术语；现病史需完整记录起病情况、症状演变、诊疗经过、一般情况等，突出与疾病相关的细节。2.①病情变化（如体温、血压波动）；②重要检查/检验结果（如心肌酶升高、CT提示肺栓塞）；③特殊治疗措施（如溶栓、机械通气）；④患者及家属的重要诉求（如拒绝手术）；⑤上级医师查房意见（如调整用药方案）。3.手术同意书侧重手术本身风险（如器官损伤、出血）、手术方式选择；麻醉同意书侧重麻醉相关风险（如过敏反应、呼吸抑制）、麻醉方式选择，需由麻醉医师签署。4.①出生时间（年、月、日、时、分）；②出生方式（顺产/剖宫产）；③出生体重；④Apgar评分（1分钟、5分钟）；⑤脐带情况（是否绕颈）；⑥羊水性状（清/浑浊）；⑦母亲妊娠史（如妊娠期高血压）。5.①需具备用户身份识别、操作痕迹保留功能；②电子签名符合《电子签名法》；③数据存储安全（防篡改、容灾备份）；④需与医院信息系统对接，确保数据一致性；⑤归档后不得修改，特殊情况需经审批并保留原记录。六、案例分析题错误1：首次病程记录内容不完整。正确做法：首次病程记录应包含病例特点（如年龄、胸痛4小时、心电图结果）、拟诊讨论（诊断依据：胸痛+ST段抬高；鉴别诊断：心绞痛、主动脉夹层）、诊疗计划（急诊PCI、抗凝治疗）。错误2：首次病程记录未在患者入院后8小时内完成。正确做法：患者10:00入院，首次病程记录应在18:00前完成（李某10:30记录时间符合，但内容不完整）。错误3：术后第3天病程记录未详细记录患者主诉“仍有胸闷”。正确做法：需记录胸闷的性质（压榨性/针刺样）、持续时间、伴随症状（冷汗/恶心）、查体结果（心率、血压）及处理措施（复查心电图、心肌酶）。错误4：死亡记录未在患者死亡后24小时内完成。正确做法：患者1