病历书写基本规范考试试题（附答案）

病历书写基本规范考试试题（附答案）一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救急危患者时因抢救需要未能及时书写的记录，应在抢救结束后几小时内据实补记？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.6小时内B.8小时内C.12小时内D.24小时内3.关于病历书写的用笔要求，下列描述正确的是：A.门急诊病历可用蓝色圆珠笔书写B.住院病历必须使用黑色碳素墨水钢笔书写C.上级医师修改病历时可用红色圆珠笔D.电子病历打印后需用蓝色墨水签名4.患者住院期间的体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、手术同意书等属于：A.主观病历资料B.客观病历资料C.特殊病历资料D.隐私病历资料5.入院记录的完成时限为患者入院后：A.8小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内6.手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须由谁审核签名？A.科主任B.护士长C.术者D.住院医师7.死亡记录的完成时间应为患者死亡后：A.6小时内B.12小时内C.24小时内D.48小时内8.关于病历修改的规范，下列哪项错误？A.上级医师可直接修改下级医师书写的病历B.修改时应保持原记录清晰可辨C.修改处需注明修改时间并签名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖原记录9.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，其目的是：A.防止病历被篡改B.便于统计工作量C.区分医师职称D.优化系统界面10.患者姓名为“张某某”，病历中需记录其曾用名时，正确的书写方式是：A.张某某（曾用名：张某）B.曾用名张某C.张某（现用名张某某）D.张某某/曾用名张某11.抢救记录的内容不包括：A.抢救时间B.参加抢救的人员C.患者家属的心理状态D.抢救措施及效果12.关于知情同意书的签署，下列哪项符合规范？A.患者昏迷时由实习医师代签B.无民事行为能力患者由其配偶签署C.患者拒绝签署时无需记录D.授权委托人签署时仅需口头授权13.住院志中“现病史”的书写要求不包括：A.发病情况及时间B.既往手术史C.诊治经过及效果D.伴随症状14.体温单中“血压”栏的记录频次，术后患者应至少：A.每小时记录1次B.每日记录1次C.每2小时记录1次D.每日记录2次15.关于病历保存期限，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.30年二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括：A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整2.下列属于住院病历内容的有：A.体温单B.护理记录C.影像检查报告D.手术安全核查表E.输血治疗知情同意书3.关于病程记录的书写要求，正确的有：A.病危患者至少每天记录1次B.病重患者至少每2天记录1次C.病情稳定的患者至少每3天记录1次D.新入院患者前3天应有每日病程记录E.手术后患者应连续记录3天病程4.电子病历的基本要求包括：A.具有严格的复制管理功能B.支持病历内容的结构化录入C.具备数据存储和传输的安全措施D.允许任意修改且不保留修改痕迹E.包含患者诊疗信息的完整记录5.需由患者本人签署知情同意书的情形包括：A.手术治疗B.特殊检查C.特殊治疗D.输血治疗E.出院指导6.病历中“主诉”的书写要求包括：A.用患者自己的语言描述B.简明扼要，一般不超过20字C.包含症状、体征及持续时间D.可使用诊断性术语E.多个症状时按发生顺序排列7.关于死亡病例讨论记录，正确的有：A.应在患者死亡后1周内完成B.由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持C.记录内容包括死亡原因、死亡诊断、经验教训等D.讨论记录需经主持人审核签名E.可由实习医师单独记录8.下列情况需书写阶段小结的有：A.患者住院时间超过1个月B.患者转科时C.手术前后D.患者病情变化时E.患者住院时间超过30天9.病历中“既往史”应包括：A.传染病史及接触史B.预防接种史C.药物过敏史D.外伤手术史E.输血史10.关于病历打印的规范，正确的有：A.电子病历打印后需手写签名B.打印病历应按照规定的内容录入并及时打印C.已打印的病历内容不得修改D.上级医师审核修改后需重新打印并签名E.打印病历的格式需符合病历书写基本规范三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.患者拒绝检查、治疗时，只需在病历中记录“患者拒绝”即可，无需其他说明。（）3.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，需注明抢救开始和结束时间。（）4.门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等。（）5.手术同意书中只需记录手术风险，无需说明替代医疗方案。（）6.电子病历与纸质病历具有同等法律效力。（）7.病程记录中“上级医师查房记录”只需记录上级医师的诊断意见，无需记录下级医师的分析。（）8.患者姓名为少数民族或外国译名时，可仅记录译名简称。（）9.输血治疗知情同意书应包括输血的必要性、输血风险及替代医疗方案等内容。（）10.病历中所有日期和时间均需使用阿拉伯数字记录，采用24小时制。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述入院记录的主要内容。2.简述病程记录中“日常病程记录”的书写要求。3.简述电子病历系统应当具备的功能要求（至少列出5项）。4.简述患者拒绝签署知情同意书时的处理规范。五、案例分析题（共10分）患者王某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月15日10:00急诊入院。急诊医师张某接诊后，因抢救需要未及时书写病历，于10月15日17:00补记急诊病历。入院后诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，主管医师李某于10月15日12:00完成首次病程记录，内容包括病例特点、拟诊讨论（鉴别诊断）、诊疗计划。10月16日8:00，上级医师赵某查房时发现李某书写的首次病程记录中未记录患者吸烟史（患者有30年吸烟史），遂直接用红笔修改并签名。10月17日患者病情稳定，李某于10月18日10:00书写病程记录，记录内容为“患者今日一般情况可，未诉特殊不适”。请根据《病历书写基本规范》分析上述病历书写过程中存在的问题，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.B3.B4.B5.C6.C7.C8.A9.A10.A11.C12.B13.B14.B15.C二、多项选择题1.ABCDE2.ABCDE3.CDE（注：病危患者需每日至少记录1次，病重患者至少每2天1次，稳定患者至少每3天1次，新入院前3天需每日记录，术后连续3天记录。原题选项CDE正确）4.ABCE5.ABCD6.ABCE7.ABCD8.AE（注：住院超过1个月或30天需写阶段小结）9.ABCDE10.ABDE三、判断题1.√2.×（需记录患者拒绝的理由及医师告知情况）3.√4.√5.×（需说明替代方案）6.√7.×（需记录下级医师分析及上级医师意见）8.×（应记录全名）9.√10.√四、简答题1.入院记录的主要内容包括：一般项目（姓名、性别等）、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、书写医师签名等。其中现病史需详细记录发病情况、主要症状特点、诊治经过、一般情况等；体格检查需系统记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。2.日常病程记录的书写要求：①病危患者根据病情变化随时记录，每天至少1次，记录时间具体到分钟；②病重患者至少每2天记录1次；③病情稳定的患者至少每3天记录1次；④新入院患者前3天需每日记录；⑤手术患者需记录术前准备、术中情况、术后恢复情况；⑥记录内容应包括患者病情变化、辅助检查结果分析、治疗措施调整及理由、上级医师查房意见、患者及家属沟通情况等。3.电子病历系统应具备的功能要求（至少5项）：①用户身份识别与验证功能（确保操作可追溯）；②电子签名功能（符合《电子签名法》）；③数据存储与管理功能（支持长期保存和备份）；④内容复制管理功能（防止不当复制）；⑤文档格式规范功能（符合病历书写规范）；⑥隐私保护功能（访问权限控制）；⑦接口标准化功能（与其他医疗系统兼容）。4.患者拒绝签署知情同意书的处理规范：①医师应向患者或其代理人充分说明拒绝的风险和后果；②在病历中详细记录患者拒绝的理由、医师告知的内容及时间；③由患者或其代理人签名确认（如拒绝签名，需记录“患者/代理人拒绝签名”并由2名医务人员签名见证）；④紧急情况下患者无法签署且无代理人时，需经医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施医疗措施，并在病历中记录。五、案例分析题存在问题及正确做法：1.急诊病历补记时间超期：张某于17:00补记，距抢救结束（假设10:00入院即开始抢救）超过6小时。正确做法：抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。2.首次病程记录内容不完整：未记录患者吸烟史（个人史重要内容）。正确做法：首次病程记录的“病例特点”应全面涵盖现病史、既往史、个人史等关键信息，吸烟史属于个人史，需详细记录。3.上级医师修改病历方式错误：赵某直接用红笔修改未保持原记录清晰可辨（未注明修改时间）。正确做法：上级医师修改时应在原记录上划双线，保留原记录清晰可辨，在修改处注明修改时间并签名。4.日常病程记录间隔超期且内容简略：李某于