病历书写基本规范试题及答案

病历书写基本规范试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救记录应在抢救结束后多长时间内据实补记？A.30分钟B.1小时C.6小时D.12小时2.住院病历中，首次病程记录的完成时间应为患者入院后：A.2小时内B.6小时内C.8小时内D.24小时内3.手术记录应由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须：A.经科主任同意B.注明“助手代记”C.手术者签名确认D.上级医师审核4.新生儿出生记录应在出生后多长时间内完成？A.1小时B.2小时C.30分钟D.立即5.因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后几小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式，已完成录入打印并签名的病历：A.可修改内容但需保留原记录B.不得修改C.经主治医生同意后可修改D.电子病历系统自动锁定后可修改7.死亡记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时8.门诊手册封面内容不包括：A.患者姓名B.工作单位C.药物过敏史D.联系方式9.病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少：A.每小时记录1次B.每日记录1次C.每日记录2次D.每2小时记录1次10.首次病程记录的“病例特点”部分应：A.复制现病史内容B.提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查结果的关键信息C.仅描述阳性体征D.包含鉴别诊断的详细分析11.会诊记录（含会诊意见）应另页书写，常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时12.出院记录应在患者出院后多长时间内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.输血治疗知情同意书中，不需要患者或家属签署的内容是：A.输血必要性B.输血风险C.替代医疗方案D.输血费用承担方式14.病历书写中，体温单的绘制要求不包括：A.体温符号用蓝笔绘制B.脉搏符号用红笔绘制C.物理降温后体温用红圈表示D.呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录15.手术安全核查记录应在何时由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同核查并签名？A.手术开始前B.麻醉实施前C.患者离开手术室前D.以上均需核查16.新生儿Apgar评分记录应在出生后：A.1分钟、5分钟、10分钟各评1次B.仅出生时评1次C.1分钟、5分钟各评1次D.5分钟、10分钟各评1次17.病重患者的病程记录至少：A.每日记录1次B.每2日记录1次C.每3日记录1次D.每周记录2次18.影像检查报告单应在检查完成后多长时间内归入病历？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时19.门诊病历中，“初步诊断”应：A.仅写病名B.按疾病主次顺序排列C.由上级医师修改后生效D.不标注诊断依据20.死亡病例讨论记录应在患者死亡后多长时间内完成？A.3天B.5天C.7天D.10天二、多项选择题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写D.上级医师修改时需注明修改日期并签名2.门（急）诊病历内容包括：A.门诊手册封面B.病历记录C.辅助检查报告D.处方3.住院病历中的“入院记录”应包含：A.主诉B.现病史C.个人史D.家族史4.病程记录的内容包括：A.患者病情变化B.重要的辅助检查结果及分析C.上级医师查房意见D.向患者及其家属告知的重要事项5.手术同意书的内容应包括：A.手术名称、目的B.可能出现的并发症及风险C.患者签署意见及签名D.经治医师签名6.打印病历的要求包括：A.系统应当具备对已完成录入打印并签名的病历进行修改的功能B.已完成签名的病历不得修改C.电子签名应符合《电子签名法》D.打印的病历需符合传统手写病历的格式7.新生儿病历书写需特别记录：A.胎次、产次B.出生时Apgar评分C.出生体重、身长D.母亲妊娠及分娩情况8.抢救记录的内容包括：A.抢救时间（具体到分钟）B.抢救措施C.参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称D.患者病情变化及抢救效果9.输血记录单应记录：A.输血时间（开始及结束时间）B.血型、血液品种、血量C.输血过程中有无不良反应D.输血后疗效评价10.病历归档后，不得修改或删除的情况包括：A.患者要求补充既往病史B.发现录入错误需修正C.医疗事故争议处理期间D.法律、法规规定的其他情形三、判断题（每题2分，共20分）1.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）2.病历书写中，日期和时间可以使用阿拉伯数字或汉字书写。（）3.抢救记录可以在抢救结束后24小时内补记。（）4.手术记录应另页书写，内容包括手术时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名等。（）5.出院记录的内容仅需包括入院情况、诊疗经过和出院情况。（）6.打印病历中，已完成签名的电子病历可以通过系统权限修改，但需保留修改痕迹。（）7.死亡记录应另页书写，内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（）8.门诊病历中，对首诊患者应当书写完整的门诊病历记录；对复诊患者可简略记录病情变化、治疗反应及下一步处理意见。（）9.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。（）10.病历中所有签名必须手写，不得打印或代签。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述首次病程记录的核心内容及书写要求。2.列举住院病历中需要患者或其授权委托人签署知情同意书的5种情形。3.说明病历修改的规范要求（包括修改时机、修改方式、修改责任）。4.简述门（急）诊病历与住院病历在书写时效性上的主要区别。五、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：患者张某，女，65岁，因“突发胸痛2小时”于2023年10月10日10:00就诊于某医院急诊科。值班医师王某接诊后，未立即书写病历，而是先开具心电图检查。10:30心电图提示“急性下壁心肌梗死”，王某开始抢救，11:30患者病情稳定。王某于12:00补写急诊病历，记录中未注明抢救补记时间，且未记录参加抢救的护士姓名。问题：指出该急诊病历书写中存在的5处不规范之处，并说明正确做法。案例2：患者李某，男，32岁，因“右下腹疼痛3天”于2023年11月5日14:00入院。住院医师赵某书写入院记录时，主诉为“右下腹疼痛3天”；现病史仅描述疼痛部位及性质，未记录伴随症状、诊疗经过及饮食睡眠情况；个人史中遗漏吸烟饮酒史；首次病程记录于11月5日22:00完成，病例特点部分直接复制现病史内容，未提炼关键信息；上级医师查房记录未注明查房医师的专业技术职称。问题：指出该住院病历书写中存在的5处不规范之处，并说明正确做法。答案一、单项选择题1.C2.C3.C4.C5.C6.B7.C8.D9.B10.B11.C12.C13.D14.B15.D16.A17.A18.C19.B20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABC6.BCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ACD三、判断题1.√2.×（应使用阿拉伯数字，具体到分钟）3.×（应6小时内补记）4.√5.×（还需包括出院诊断、出院医嘱）6.×（已完成签名的病历不得修改）7.√8.√9.√10.√四、简答题1.首次病程记录的核心内容包括：（1）病例特点：提炼患者主诉、现病史、阳性体征及辅助检查的关键信息，避免照搬现病史；（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：列出主要诊断的依据，针对可能的鉴别诊断分析支持点与不支持点；（3）诊疗计划：包括进一步检查、治疗措施及注意事项。书写要求：入院8小时内完成，由经治医师手写或电子签名，上级医师审核。2.需签署知情同意书的情形包括：（1）手术（含介入治疗）；（2）特殊检查（如内镜、活检）；（3）特殊治疗（如化疗、放疗）；（4）输血或血液制品；（5）有创操作（如深静脉穿刺、腰椎穿刺）；（6）实验性临床医疗；（7）麻醉（需单独签署麻醉同意书）。（任意5项即可）3.病历修改规范要求：（1）修改时机：病历书写过程中出现错字时，应及时修改；已归档病历原则上不得修改，特殊情况需按规定程序申请；（2）修改方式：使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得刮、粘、涂；（3）修改责任：实习/试用期医师书写的病历需经上级医师审阅修改并签名，电子病历修改需保留操作痕迹，确保可追溯。4.时效性区别：（1）门（急）诊病历：接诊时及时完成，抢救记录6小时内补记；（2）住院病历：入院记录24小时内完成，首次病程记录8小时内完成，日常病程记录病危患者随时记（至少1次/日）、病重患者至少1次/日、病情稳定患者至少2次/周；（3）特殊记录：手术记录术后24小时内完成，死亡记录24小时内完成，死亡病例讨论记录7天内完成。五、案例分析题案例1不规范之处及正确做法：（1）未立即书写病历：急诊病历应在患者就诊时及时完成，接诊后应先记录基本信息（如主诉、现病史）再开具检查。（2）抢救记录补记超时：抢救结束后应于6小时内补记（本例11:30结束，应在17:30前补记，实际12:00补记未超时，但需注明补记时间）。（3）未注明补记时间：补记的抢救记录需在记录中注明“抢救记录于X时X分补记”。（4）遗漏参加抢救人员：应记录参加抢救的护士姓名及专业技术职称。（5）未记录抢救措施细节：需详细记录用药（如硝酸甘油剂量）、操作（如吸氧、心电监护）及患者反应（如胸痛缓解时间）。案例2不规范之处及正确做法：（1）主诉不完整：应包含症状、时间及程度（如“右下腹持续性疼痛3天，加重6小时”）。（2）现病史遗漏关键内容：需记录伴随症状（如发热、恶心）、外院诊疗经过（如