病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案

病历书写与管理基本规范相关知识试题附答案一、单项选择题（每题2分，共30题）1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，抢救危重患者时未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时2.住院病历中的“入院记录”应当于患者入院后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时3.病历书写过程中出现错字时，正确的修改方式是？A.直接涂黑覆盖B.用修正液修改C.双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名D.撕去错页重新书写4.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过下列哪类人员审阅、修改并签名？A.本医疗机构注册的执业医师B.科主任C.护士长D.医疗行政部门负责人5.关于电子病历的保存，下列说法错误的是？A.应当存储于符合信息安全标准的服务器B.长期保存的电子病历可采用“一次写入、多次读取”技术C.备份频率不低于每月一次D.存储介质失效时应及时迁移并记录6.患者入院后，首次病程记录应当在患者入院后几小时内完成？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时7.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，需经谁审核签名？A.科主任B.手术者C.麻醉医师D.病房主管医师8.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应当在抢救结束后几小时内据实补记？A.1小时B.2小时C.4小时D.6小时9.死亡记录应当在患者死亡后几小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时10.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，负责病历的收集、整理、保存、调阅、复制等工作，其责任主体是？A.医务部门B.护理部门C.病案管理部门D.医院法定代表人11.门（急）诊病历由患者保管的，医疗机构应当将检查检验结果及时交由患者保管；由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.5年B.10年C.15年D.30年12.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于？A.15年B.20年C.25年D.30年13.患者要求复制病历时，医疗机构应当提供的病历资料不包括？A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.医学影像检查资料14.封存病历资料时，应当在医患双方在场的情况下进行，封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件，由谁保管？A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.第三方公证机构15.电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限，操作人员对本人身份标识的使用负责，这体现了电子病历的哪项管理要求？A.安全性B.完整性C.可追溯性D.规范性16.首次病程记录的内容不包括？A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师查房意见17.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录，由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有谁审核签名？A.科主任B.上级医师C.护士长D.医疗组长18.病重（病危）患者的病程记录应当根据病情变化随时书写，每天至少几次？A.1次B.2次C.3次D.4次19.手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的记录，该记录应当由谁签署？A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.三方共同20.输血治疗知情同意书中，应当记录患者的血型、输血前相关检查结果、输血的目的、可能发生的输血反应和经血传播疾病的风险，以及患者或其近亲属的签名，该记录属于？A.住院病历B.门（急）诊病历C.健康档案D.护理记录21.新生儿病历应当在患儿姓名后标注“新生儿”，必要时注明？A.胎龄B.出生体重C.母亲姓名D.分娩方式22.中医病历书写应当体现中医特色，遵循《中医病历书写基本规范》，其中中医术语的使用应当符合？A.《中华人民共和国药典》B.《中医病证分类与代码》C.《国际疾病分类》D.《中药大辞典》23.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当？A.移交至卫生行政部门B.随机构变更转移C.由原机构继续保管D.销毁24.患者住院期间，病历由所在病区统一保管，因医疗活动需要带离病区时，应当由谁负责携带和保管？A.患者家属B.实习医师C.病区指定的专门人员D.护理人员25.医疗机构应当受理下列人员或机构复制病历资料的申请：患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人、保险机构。其中，保险机构申请复制病历时，应当提供？A.患者身份证复印件B.保险合同复印件C.患者授权委托书D.医疗机构与保险机构的合作协议26.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，其纸张应当采用？A.普通A4纸B.防篡改纸张C.热敏纸D.无碳复写纸27.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院后几小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时28.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录，该记录应当包括？A.讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务B.患者病情摘要C.讨论意见D.以上均是29.死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录，该记录应当归入？A.住院病历B.死亡患者家属档案C.医院质量控制档案D.卫生行政部门备案档案30.电子病历系统应当具备的功能不包括？A.支持病历数据的采集、存储、传输、访问B.支持病历的结构化录入C.支持病历的随意修改且不保留痕迹D.支持病历的统计、分析和利用二、多项选择题（每题3分，共20题）1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括？A.门（急）诊病历B.住院病历C.体温单D.护理记录2.病历书写的基本要求包括？A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用中文和医学术语D.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文3.电子病历与纸质病历具有同等法律效力，其应当满足的条件包括？A.具有规范的电子签名B.采用符合标准的存储格式C.能够可靠地保持内容完整和不可篡改D.能够有效调阅和输出4.住院病历内容包括？A.入院记录、病程记录B.手术同意书、麻醉同意书C.输血治疗知情同意书D.体温单、医嘱单5.关于病历修改，下列说法正确的是？A.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任B.修改时应当注明修改时间，修改人签名C.不得刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹D.电子病历修改应当保留原内容并记录修改时间、修改人6.门（急）诊病历记录分为？A.初诊病历记录B.复诊病历记录C.急诊留观记录D.抢救记录7.入院记录的内容包括？A.一般项目、主诉、现病史B.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史C.体格检查、辅助检查D.初步诊断、书写医师签名8.病程记录的内容包括？A.患者的病情变化及证候变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果9.手术同意书的内容包括？A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号B.手术名称、手术风险、替代医疗方案C.患者或其近亲属的签名D.医师签名10.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度，允许复制的病历资料包括？A.门（急）诊病历B.住院病历中的体温单、医嘱单C.化验单（检验报告）、医学影像检查资料D.手术及麻醉记录单11.病历封存的程序包括？A.医患双方共同在场B.对病历资料进行确认C.签封病历资料D.封存的病历资料由医疗机构保管12.电子病历系统应当为医务人员提供哪些功能？A.采集、录入、存储、传输和输出病历的功能B.对病历进行质控的功能C.提供病历模板并支持个性化修改的功能D.防止病历数据泄露的功能13.病历管理的责任主体包括？A.医疗机构B.医务人员C.患者D.卫生行政部门14.关于病历保存，下列说法正确的是？A.门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间不少于15年B.住院病历保存时间不少于30年C.电子病历的保存时间应当符合上述要求D.超过保存期限的病历，经医疗机构主要负责人批准后可以销毁15.病历书写中，需要使用阿拉伯数字的内容包括？A.日期、时间B.年龄C.血压值D.实验室检查数值16.中医病历书写应当体现中医特色，包括？A.记录中医四诊情况B.辨证分析C.中医治则治法D.中药方剂及剂量17.医疗机构应当对病历进行质量控制，质控内容包括？A.病历的完整性B.书写的规范性C.内容的真实性D.签名的合法性18.患者有权复印或复制的病历资料包括？A.门诊病历B.住院志（入院记录）C.体温单、医嘱单D.病理资料19.关于病历签名，下列说法正确的是？A.医务人员应当签全名B.实习医务人员书写的病历需经带教医师签名确认C.电子病历应当使用可靠的电子签名D.进修医师书写的病历需经接收进修的医疗机构注册的医师审阅签名20.病历中涉及的诊断名称应当符合？A.《国际疾病分类（ICD）》B.中医病证分类与代码C.临床诊疗指南D.医学教科书三、判断题（每题1分，共30题）1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（）2.上级医师修改下级医师书写的病历，应当在72小时内完成。（）3.电子病历系统应当为患者提供电子病历的复制服务，复制的电子病历应当满足可阅读、可复制、可验证的要求。（）4.实习医务人员可以单独书写入院记录，但需经带教医师审阅签名。（）5.抢救记录应当详细记录病情变化和抢救措施，记录时间应当具体到分钟。（）6.门（急）诊病历由患者自行保管的，医疗机构可以不承担保存责任。（）7.医疗机构应当受理患者本人或其代理人、死亡患者法定继承人或其代理人复制病历的申请，保险机构无权申请复制。（）8.封存的病历资料可以是原件，也可以是复印件，由医疗机构保管。（）9.电子病历的修改应当保留原记录，注明修改时间，修改人签名，确保修改痕迹可追溯。（）10.住院病历中的“死亡记录”应当由经治医师书写，上级医师审核签名。（）11.手术安全核查记录应当由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方共同签署。（）12.输血治疗知情同意书应当由患者或其近亲属签名，无近亲属的由患者授权的人员签名。（）13.中医病历中的“辨证分析”应当包括四诊摘要、辨证依据、证候诊断等内容。（）14.医疗机构变更名称时，其保管的病历应当移交至卫生行政部门。（）15.患者住院期间，病历因医疗需要带离病区时，应当由患者家属负责携带。（）16.病历书写中，药物名称可以使用商品名，但需注明通用名。（）17.首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。（）18.日常病程记录中，对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少2次。（）19.疑难病例讨论记录应当详细记录讨论意见，主持人审阅签名后归入病历。（）20.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后10日内完成。（）21.电子病历系统应当具备用户身份识别功能，同一用户不得同时登录多个终端。（）22.病历中使用的术语应当符合医学规范，不得使用“大概”“可能”等模糊表述。（）23.患者要求复制病历时，医疗机构可以收取工本费，收费标准应当公开。（）24.新生儿病历应当在患儿姓名后标注“新生儿”，必要时注明胎龄和出生体重。（）25.医疗机构应当建立病历管理责任制度，明确各部门及人员的职责。（）26.病历保存期满后，医疗机构可以自行销毁，无需备案。（）27.电子病历的存储介质应当符合信息安全要求，定期进行备份和检测。（）28.中医病历中的“西医诊断”应当按照《国际疾病分类》书写。（）29.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，经上级医师审阅签名后，即可作为正式病历。（）30.病历书写中，日期和时间应当使用阿拉伯数字，采用24小时制记录。（）四、简答题（每题5分，共10题）1.简述病历书写的基本要求。2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力的前提条件有哪些？3.简述病程记录的主要内容。4.医疗机构在患者要求复制病历时，应当履行哪些程序？5.简述病历封存的具体步骤。6.住院病历的内容主要包括哪些部分？7.上级医师查房记录的书写要求有哪些？8.电子病历系统应当具备哪些基本功能？9.简述门（急）诊病历的保存要求。10.病历修改的规范包括哪些内容？五、案例分析题（每题10分，共5题）1.某患者因“腹痛3小时”急诊入院，值班医师（实习医师）未带教老师在场的情况下，自行完成了首次病程记录并签名。次日上级医师查房时发现记录存在多处错误，直接用修正液覆盖修改并签名。请分析该案例中存在的违反病历书写规范的行为，并说明正确做法。2.某医院急诊科抢救一名昏迷患者，因情况紧急，医师未及时书写抢救记录，48小时后补记并注明“抢救后补记”。患者家属因医疗纠纷要求查阅病历，发现抢救记录时间与实际不符，提出异议。请分析该案例中存在的问题及法律后果。3.某患者因手术并发症起诉医院，诉讼中发现电子病历系统显示某份病程记录的修改时间为术后10天，修改人签名为实习医师，且未保留原记录内容。请分析该电子病历的问题是否符合规范，应如何处理。4.患者张某要求复制其住院期间的全部病历资料，包括病程记录、上级医师查房记录等主观病历，被医院拒绝。医院认为主观病历不属于可复制范围。请判断医院的做法是否正确，并说明法律依据。5.某医院因搬迁导致部分住院病历丢失，其中包括一名已出院5年患者的病历。患者因后续治疗需要调取原病历，发现丢失后提起诉讼。请分析医院在此事件中的责任及可能的法律后果。参考答案一、单项选择题1.D2.C3.C4.A5.C6.D7.B8.D9.C10.D11.C12.D13.C14.B15.A16.D17.B18.A19.D20.A21.B22.B23.B24.C25.B26.B27.B28.D29.A30.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.AB14.ABCD15.ABCD16.ABCD17.ABCD18.ABCD19.ABCD20.AB三、判断题1.√2.×（应为24小时内）3.√4.×（实习医务人员不能单独书写入院记录，需经带教医师审阅签名）5.√6.×（仍需承担指导患者保管的责任）7.×（保险机构可以申请复制）8.√9.√10.√11.√12.√13.√14.×（随机构变更转移）15.×（由病区指定专门人员携带）16.√17.√18.×（每天至少1次）19.√20.×（1周内）21.√22.√23.√24.√25.√26.×（需备案）27.√28.√29.√30.√四、简答题1.病历书写的基本要求包括：①客观、真实、准确：记录内容应如实反映患者病情及诊疗过程；②及时：门急诊病历当场完成，抢救记录6小时内补记；③完整：涵盖所有诊疗环节，无遗漏；④规范：使用中文、医学术语，格式符合《病历书写基本规范》；⑤签名合法：医务人员需签全名，实习/试用期人员记录需上级医师审核签名；⑥修改合规：错字用双线划改，保留原迹，注明时间及修改人。2.电子病历与纸质病历具有同等法律效力的前提条件：①具备规范的电子签名，符合《电子签名法》；②采用符合标准的存储格式，确保长期可读；③能够可靠保持内容完整，修改留痕可追溯；④系统具备身份认证、访问控制等安全功能；⑤能够有效调阅和输出，满足病历复制、质证需求。3.病程记录的主要内容包括：①患者病情变化（症状、体征、辅助检查结果）；②重要诊疗措施（用药、手术、操作）及效果评价；③上级医师查房意见（诊断分析、调整方案）；④会诊意见及处理；⑤医患沟通内容（病情告知、风险说明、知情同意）；⑥特殊检查/治疗的适应症及依据；⑦并发症观察及处理；⑧护理记录要点。4.复制病历的程序：①申请人提交有效身份证明（患者本人需身份证；代理人需患者身份证、代理人身份证及授权书；死亡患者继承人需死亡证明、关系证明、继承人身份证）；②保险机构需提供保险合同、患者授权书；③医疗机构审核申请材料；④在医疗机构指定地点复制，可收取工本费；⑤复制的病历资料需加盖医疗机构证明印记；⑥申请人核对无误后签字确认。5.病历封存步骤：①医患双方共同在场（至少各1人）；②确认需封存的病历范围（包括客观及部分主观病历）；③对病历资料逐页核对，确保完整性；④使用密封条签封，注明封存时间、地点，医患双方签字；⑤封存件由医疗机构保管（可存放于病案室或专用保管柜）；⑥启封时需双方共同在场，记录启封时间及人员。6.住院病历内容包括：①住院病案首页；②入院记录（首次、再次或多次）；③病程记录（首次、日常、上级查房、疑难病例讨论、交/接班、转科、阶段小结）；④手术相关记录（手术同意书、麻醉同意书、手术安全核查记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录）；⑤分娩记录；⑥抢救记录；⑦会诊记录；⑧各种知情同意书（手术、麻醉、输血、特殊检查/治疗）；⑨体温单、医嘱单；⑩辅助检查报告（检验、影像、病理等）；⑪护理记录；⑫死亡记录、死亡病例讨论记录；⑬其他与诊疗相关的资料。7.上级医师查房记录要求：①主治医师首次查房在入院48小时内完成，内容包括补充病史、体征分析、鉴别诊断、诊疗方案调整；②副主任及以上医师查房需对病情复杂/危重病例进行指导，内容包括诊断依据、治疗原则、预后评估；③记录需注明查房医师姓名、专业技术职务；④由经治医师书写，上级医师审核签名；⑤病危患者每天至少1次查房记录，病重患者至少2天1次，病情稳定者至少3天1次。8.电子病历系统基本功能：①数据采集：支持结构化/非结构化录入，集成检查检验结果；②存储管理：符合标准的存储格式，支持备份与恢复；③访问控制：用户身份认证、权限分级管理；④修改追溯：保留原记录，记录修改时间、修改人及修改内容；⑤质量控制：自动提醒必填项、术语规范性校验；⑥输出功能：支持PDF、XML等格式导出，满足复制需求；⑦统计分析：支持病历数据的分类统计与临床研究应用；⑧安全防护：加密传输、防篡改、防泄露。9.门（急）诊病历保存要求：①由患者保管的，医疗机构需告知保管注意事项；②由医疗机构保管的，保存时间自最后一次就诊起不少于15年（社区卫生服务机构、乡镇卫生院可延长至30年）；③电子门急诊病历保存时间同纸质病历；④保存期间需确保病历完整、可查阅，不得随意销毁；⑤超过保存期限需销毁的，需经医疗机构负责人批准并登记备案。10.病历修改规范：①非电子病历：错字用双线划改，保留原迹清晰可辨，注明修改时间（具体到分钟）及修改人签名；②电子病历：修改时保留原内容，系统自动记录修改时间、修改人ID及修改原因；③上级医师修改下级医师记录需在24小时内完成；④严禁刮、粘、涂等破坏原记录的修改方式；⑤抢救记录补记时需注明“抢救完成时间”和“补记时间”，修改人需为参与抢救的医师。五、案例分析题1.违规行为及正确做法：（1）实习医师单独签名：违反“实习医务人员书写的病历需经本机构注册医师审阅签名”的规定。正确做法：实习医师书写后，带教医师需在24小时内审核并签名。（2）上级医师用修正液修改：违反“不得用刮、粘、涂等方式掩盖原记录”的规定。正确做法：用双线划改错误内容，保留原迹，注明修改时间（具体到分钟）并签名。（3）未及时审核：上级医