（2026年）致命性肺血栓栓塞症急救护理评估课件

致命性肺血栓栓塞症急救护理评估快速识别与精准评估目录第一章第二章第三章意识状态评估生命体征监测血流动力学评估目录第四章第五章第六章症状识别与分析病史与易患因素评估辅助检查实施意识状态评估1.意识障碍判断格拉斯哥昏迷评分（GCS）：通过睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标量化评估患者意识水平，分数≤8分提示严重意识障碍。瞳孔对光反射检查：观察双侧瞳孔大小、对称性及对光反射灵敏度，瞳孔散大或固定提示脑干功能受损。疼痛刺激反应测试：施加疼痛刺激（如按压眶上神经），评估患者有无躲避动作、呻吟或无反应，判断昏迷深度。精神状态评估通过询问时间、地点定向力及简单计算测试，注意力涣散或答非所问提示急性脑缺氧。患者可能出现短暂性记忆缺失或时空混淆。认知功能检测突发焦虑、恐惧或激越状态是缺氧早期表现，伴随出汗、震颤等自主神经症状。部分患者会表现出反常的平静或淡漠，这可能是严重缺氧的信号。情绪行为观察言语含糊、构音障碍或词不达意反映大脑皮层供氧不足。需鉴别脑血管意外与肺栓塞导致的缺氧性语言障碍。语言能力评估要点三轻度障碍特征患者嗜睡但能唤醒，对指令有反应但执行迟缓。可能伴有短暂性定向力障碍，动脉血氧分压通常在60-70mmHg。要点一要点二中度障碍表现处于昏睡状态，需强烈刺激才能唤醒，不能完成复杂指令。出现病理反射如巴宾斯基征阳性，氧分压多低于60mmHg。重度障碍指征昏迷状态且对任何刺激无反应，可能伴随去大脑强直姿势。此时常合并多器官功能障碍，氧分压常低于40mmHg。要点三障碍程度分级生命体征监测2.气道通畅检查观察患者是否存在呼吸急促（>20次/分）、不规则呼吸或矛盾呼吸运动，这些可能提示气道梗阻或呼吸肌疲劳。评估呼吸频率与节律通过肺部听诊检测是否存在哮鸣音、湿啰音或呼吸音减弱，这些体征可反映气道分泌物堵塞或肺不张。听诊呼吸音异常血压动态监测每15分钟记录一次，重点关注收缩压<90mmHg或较基线下降≥40mmHg的休克表现，警惕右心功能衰竭。心率与心律分析持续心电监护识别窦性心动过速（>100次/分）、房颤或右束支传导阻滞等心律失常，提示心脏代偿机制激活。生命体征变化观察氧合状态评估指脉氧监测：持续监测SpO₂，若吸氧条件下仍<90%，需立即调整氧疗方案（如改为高流量鼻导管或储氧面罩）。血气分析配合：当SpO₂与临床症状不符时，需行动脉血气分析确认PaO₂和乳酸值，评估组织灌注情况。设备管理要点传感器位置校准：避免将探头置于末梢循环差的手指（如水肿或低灌注肢体），优先选择食指或中指并定期更换位置。运动伪差排除：对于躁动患者，可选用耳垂探头或滤波功能更强的监护仪，确保数据准确性。血氧饱和度监测血流动力学评估3.苍白或发绀观察患者口唇、甲床及黏膜颜色，苍白提示外周循环灌注不足，发绀反映严重低氧血症，需立即评估氧合状态并给予高流量吸氧。皮肤温湿度湿冷皮肤提示交感神经兴奋导致的血管收缩，常见于休克早期；干燥温暖皮肤可能为代偿期，但仍需结合其他指标综合判断。毛细血管再充盈时间按压甲床后恢复时间＞2秒提示微循环障碍，是组织灌注不足的重要体征，需紧急处理以改善血流动力学。皮肤黏膜体征观察每小时尿量＜30ml提示肾灌注不足，可能与心输出量下降或低血压相关，需快速补液或使用血管活性药物。尿量阈值持续少尿或无尿提示病情恶化，需排查肾前性（如低血容量）或肾性（如急性肾损伤）因素，并调整治疗方案。动态变化趋势血尿或酱油色尿可能提示溶血或横纹肌溶解，需结合实验室检查（如肌酸激酶、游离血红蛋白）进一步评估。尿液性状确保导尿管通畅，避免扭曲或堵塞，准确记录每小时尿量并对比出入量平衡。导尿管管理排尿量监测休克及低血压识别表现为颈静脉怒张、右心衰竭征象（如肝颈静脉回流征阳性），但四肢末梢冰凉，需结合超声心动图确认右心负荷过重。阻塞性休克特征收缩压＜90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上，提示高危状态，需紧急溶栓或机械取栓干预。持续性低血压心动过速（心率＞100次/分）和呼吸急促（＞20次/分）是早期代偿表现，若未及时纠正可能进展为失代偿性休克。代偿机制评估症状识别与分析4.呼吸困难是肺栓塞最典型且最早出现的症状，多表现为突发或进行性加重的呼吸频率加快，提示肺动脉血流受阻导致氧合功能障碍。需结合血氧饱和度（SpO₂<90%）和血气分析（PaO₂降低）综合判断。突发性气促的临床意义静息状态下呼吸困难提示大面积栓塞，而活动后加重则反映血流动力学代偿不足。记录患者日常活动能力变化（如爬楼梯层数减少）有助于评估病情进展。活动耐量变化的观察重点呼吸困难评估胸痛胸闷分析尖锐、单侧胸痛，咳嗽或深呼吸时加剧，可能伴随局部胸膜摩擦音，需与肺炎、气胸鉴别。胸膜性疼痛特征压榨性胸痛伴颈静脉怒张、低血压时，提示右心功能不全，需紧急超声心动图评估右心室负荷（如McConnell征）。心源性疼痛的警示性咯血与循环障碍约30%患者出现少量鲜红色血丝痰，源于肺梗死区毛细血管破裂，需与支气管扩张或肿瘤咯血鉴别。晕厥伴皮肤湿冷、血压下降提示心输出量骤减，是高危肺栓塞（如次大面积栓塞）的标志，需立即启动多学科抢救流程。下肢症状与病史关联单侧下肢肿胀、压痛（尤其小腿周径差>3cm）提示深静脉血栓（DVT）来源，需测量双侧腿围并记录。结合病史（如近期手术、长期制动）可提高Wells评分预判概率，辅助决策影像学检查优先级。其他相关症状观察病史与易患因素评估5.详细询问患者及家族成员是否有深静脉血栓、肺栓塞等病史，特别关注一级亲属中是否有早年（<50岁）发生血栓事件的病例，这类患者可能存在遗传性易栓症倾向。重点记录近3个月内是否接受过重大手术（尤其是骨科或腹部手术），以及是否有严重创伤（如骨盆骨折），这些情况会显著增加血管内皮损伤和血栓形成风险。系统梳理患者是否患有恶性肿瘤（特别是胰腺癌、肺癌）、心力衰竭、肾病综合征等慢性疾病，这些基础疾病可能通过多种机制促进高凝状态形成。血栓性疾病史手术创伤史慢性疾病史既往病史采集第二季度第一季度第四季度第三季度遗传性凝血异常获得性高凝状态制动状态妊娠相关因素通过实验室检查筛查抗凝血酶缺乏、蛋白C/S缺乏等遗传性易栓症，这类患者往往需要终身抗凝治疗，且血栓复发风险显著高于普通人群。评估是否存在抗磷脂抗体综合征、骨髓增殖性疾病等获得性易栓症，同时注意近期是否使用雌激素类药物或化疗药物，这些因素均可导致血液高凝。确认患者近期是否有超过72小时的卧床制动（如中风后瘫痪）或长时间旅行（飞行时间>4小时），这类情况会导致静脉血流淤滞，是肺栓塞的独立危险因素。对育龄期女性需询问妊娠状态及产后时间（尤其产后6周内），妊娠期生理性高凝结合子宫压迫静脉，可使肺栓塞风险增加5-10倍。易患因素筛查风险分层逻辑：评分系统量化危险因素，0-2分中低危可门诊管理，≥3分需急诊干预，5分以上死亡率超30%。时间窗特征：骨科术后3周内风险峰值，肿瘤患者持续高危，产后6周仍属危险期。预防关键点：机械预防（弹力袜/气压治疗）联合药物预防（低分子肝素），术后12小时启动效果最佳。预警症状组合：呼吸困难（82%）、胸痛（49%）、咯血（13%）三联征仅出现20%，血氧<90%提示重度栓塞。特殊人群管理：肿瘤患者优选利伐沙班，妊娠期需用低分子肝素，肾功能不全调整剂量。高危因素风险分值典型场景举例预防措施既往静脉血栓/肺栓塞史2分张阿姨曾患下肢深静脉血栓长期抗凝治疗，定期复查骨科大手术史1分72岁大爷膝关节置换术后术后低分子肝素注射+早期活动长期卧床≥3天1分中风瘫痪患者气压治疗+被动关节活动恶性肿瘤1分胰腺癌患者化疗期间监测D-二聚体+预防性抗凝肥胖(BMI≥30kg/m²)1分代谢综合征患者减重+间歇充气加压装置风险因素分析辅助检查实施6.D-二聚体检测作为肺栓塞筛查的核心指标，阴性结果可基本排除急性肺栓塞，但阳性结果需结合其他检查进一步验证，因其特异性较低，可能受感染、肿瘤等因素干扰。典型表现为低氧血症和低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大，可辅助评估肺通气血流比例失调程度及病情严重性。肌钙蛋白升高提示右心室心肌损伤，脑钠肽（BNP）水平增高反映右心功能不全，两者联合检测有助于危险分层。包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT），用于评估基础凝血状态，指导抗凝治疗方案的制定。评估患者基础代谢状态，尤其对需使用造影剂或抗凝药物（如肝素）的患者，需排除肝肾代谢异常风险。动脉血气分析凝血功能检查肝肾功能检测心肌损伤标志物实验室检测CT肺动脉造影（CTPA）诊断肺栓塞的“金标准”，可直观显示肺动脉内充盈缺损，敏感度超过90%，但对亚段以下血栓检出率有限。适用于造影剂过敏或肾功能不全患者，典型表现为灌注缺损而通气正常，高度可能结果特异性达85%。虽无法直接诊断肺栓塞，但可排除肺炎、气胸等其他肺部疾病，偶见肺梗死导致的楔形阴影或肺动脉增粗征象。约50%肺栓塞患者合并深静脉血栓，超声发现血栓可为诊断提供间接证据，同时指导抗凝疗程决策。核素肺通气/灌注扫描（V/Q扫描）胸部X线