上海慢病考核制度

PAGE上海慢病考核制度一、总则（一）目的为加强上海市慢性疾病管理工作，提高慢性疾病防治水平，规范慢病管理流程，保障居民健康权益，特制定本考核制度。本制度旨在通过科学、合理、有效的考核机制，激励各相关部门、医疗机构及工作人员积极履行慢病管理职责，提升慢病管理质量，促进慢病管理工作的持续改进与发展。（二）适用范围本考核制度适用于上海市行政区域内参与慢性疾病管理工作的各级卫生健康行政部门、疾病预防控制机构、社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、综合性医院及相关医护人员。（三）考核原则1.科学性原则：考核指标和方法应基于科学的慢病管理理论和实践经验，确保考核结果真实、客观、准确地反映慢病管理工作的实际情况。2.公正性原则：考核过程应遵循公平、公正、公开的原则，统一标准，一视同仁，避免主观偏见和人为干扰。3.导向性原则：考核结果应与激励机制相结合，引导各部门和工作人员积极关注慢病管理工作，提高服务质量和管理效果，推动慢病管理工作朝着正确的方向发展。4.持续性原则：慢病管理是一个长期、动态的过程，考核制度应具备持续性，定期对慢病管理工作进行评估和反馈，促进工作不断改进和完善。二、考核内容与标准（一）组织管理1.机构设置与人员配备要求：各级卫生健康行政部门应明确负责慢病管理工作的科室及人员，确保工作有专人负责。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应设立慢病管理科室，配备足够数量的专业医护人员，包括全科医生、护士、公共卫生医师等，且人员资质应符合相关要求。综合性医院应建立完善的慢病管理体系，指定专门科室负责院内慢病患者的管理与指导工作，并配备相应的专业人员。考核标准：查看相关文件、人员资质证书及岗位设置情况，核实人员配备是否满足工作需求。若人员配备不足或资质不符合要求，酌情扣分。2.工作制度与流程要求：建立健全慢病管理工作制度，包括慢病筛查、诊断、治疗、随访、转诊等环节的工作流程和规范，明确各岗位人员职责。制度和流程应符合国家及上海市相关法律法规和行业标准，并根据实际情况定期进行修订和完善。考核标准：查阅工作制度和流程文件，检查是否完整、合理、符合规范。若发现制度缺失、流程不合理或未及时修订等问题，根据严重程度扣分。3.培训与指导要求：各级卫生健康行政部门应定期组织辖区内慢病管理相关培训，提高工作人员业务水平。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应制定年度培训计划，对医护人员进行慢病管理知识和技能培训，并做好培训记录。综合性医院应对基层医疗卫生机构提供慢病管理技术指导，建立定期指导机制。考核标准：查看培训计划、培训记录及指导工作记录，评估培训效果和指导工作质量。若培训计划不完善、培训记录不完整或指导工作落实不到位，相应扣分。（二）慢病筛查与诊断1.筛查工作要求：社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应按照上海市慢病筛查方案，组织开展辖区内居民慢病筛查工作，包括高危人群筛查和重点人群筛查。筛查内容应涵盖常见慢病的危险因素，如血压、血糖、血脂、体重等，并做好筛查记录。考核标准：检查筛查工作记录，核实筛查覆盖率、筛查项目完整性及数据准确性。若筛查覆盖率未达标、筛查项目缺失或数据有误，根据情况扣分。2.诊断工作要求：对于筛查出的疑似慢病患者，应及时转诊至上级医疗机构进行诊断。综合性医院应按照规范的诊断标准和流程，对转诊患者进行准确诊断，并出具诊断报告。诊断报告应包含患者基本信息、诊断结果、治疗建议等内容。考核标准：抽查转诊患者诊断报告，检查诊断准确性、报告完整性及治疗建议合理性。若诊断不准确、报告不完整或治疗建议不合理，予以扣分。（三）慢病治疗与管理1.治疗方案制定要求：医生应根据患者病情，为慢病患者制定个性化的治疗方案，治疗方案应符合相关临床诊疗指南和规范。治疗方案应包括药物治疗、非药物治疗措施、定期复查等内容，并向患者进行详细解释和指导。考核标准：查阅患者病历，评估治疗方案的合理性、完整性及患者知晓情况。若治疗方案不合理、未向患者充分告知或患者不知晓治疗方案，酌情扣分。2.药物治疗管理要求：严格按照药品管理法律法规和临床用药指南，规范慢病患者药物治疗。医生应根据患者病情合理用药，控制药物不良反应，定期评估药物治疗效果。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应做好慢病患者药品供应与管理工作，确保患者用药安全、有效、可及。考核标准：检查患者病历中的用药记录，评估用药合理性、药品供应与管理情况。若存在不合理用药、药品供应不足或管理不善等问题，相应扣分。3.非药物治疗措施要求：鼓励和指导慢病患者采取非药物治疗措施，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等。社区卫生服务中心（乡镇卫生院）应定期组织开展慢病患者健康教育活动，提高患者自我管理能力，并为患者提供必要的非药物治疗指导和支持。考核标准：查看健康教育活动记录、患者非药物治疗执行情况，评估非药物治疗措施落实效果。若健康教育活动开展不及时、患者非药物治疗依从性差，予以扣分。4.随访管理要求：建立完善的慢病患者随访制度，定期对患者进行随访，了解患者病情变化、治疗依从性及生活方式改善情况等。随访方式可采用门诊随访、电话随访、家庭访视等多种形式。随访记录应详细、准确，包括患者基本信息、随访时间、随访内容、处理意见等。考核标准：检查随访记录，核实随访频率、随访内容完整性及随访效果。若随访不及时、记录不完整或随访效果不佳，根据情况扣分。5.转诊管理要求：对于病情复杂、超出基层医疗卫生机构诊疗能力的慢病患者，应及时转诊至上级医疗机构。转诊过程中，应做好患者信息交接、病情告知等工作，并跟踪患者后续治疗情况。上级医疗机构应及时接收转诊患者，并将转回患者信息反馈给基层医疗卫生机构。考核标准：查看转诊记录、患者信息交接单及上级医疗机构反馈记录，评估转诊管理工作质量。若转诊不及时、信息交接不清或反馈不及时，予以扣分。（四）慢病管理效果评估1.患者健康指标要求：定期对慢病患者健康指标进行监测和评估，如血压、血糖、血脂控制情况，体重达标率，并发症发生率等。通过对比患者基线健康指标，评估慢病管理工作对患者健康状况的改善效果。考核标准：查阅患者健康档案及相关检测报告，计算各项健康指标达标率，评估管理效果。若健康指标达标率未达到预期目标，相应扣分。2.患者满意度要求：通过问卷调查、现场访谈等方式，收集慢病患者对慢病管理服务的满意度评价。满意度调查内容应涵盖服务态度、治疗效果、健康指导、随访管理等方面。考核标准：统计患者满意度得分，评估患者对慢病管理服务的认可程度。若患者满意度低于规定标准，酌情扣分。三、考核方式与周期（一）考核方式1.资料审查：查阅各级卫生健康行政部门、医疗机构及相关部门提供的慢病管理工作资料，包括文件、制度、记录、报告等，核实工作开展情况和质量。2.现场检查：对社区卫生服务中心（乡镇卫生院）、综合性医院等进行现场走访，查看工作场所、设备设施、人员操作等实际情况，评估工作落实情况。3.数据统计与分析：收集、整理慢病管理相关数据，如筛查人数、诊断人数、治疗人数、随访次数等，进行数据分析，评估工作效果和质量。4.患者调查：对慢病患者进行随机抽样调查，了解患者对慢病管理服务的满意度和知晓度，评估服务质量。（二）考核周期本考核制度实行年度考核，每年年底开展一次全面考核工作。考核工作应在规定时间内完成，确保考核结果及时、准确反馈。四、考核结果应用（一）通报与公示考核结果以书面形式通报各级卫生健康行政部门和相关医疗机构，并在一定范围内进行公示。公示期为[X]个工作日，公示期间接受社会监督。（二）绩效奖惩1.奖励：对于在慢病管理工作中表现优秀的部门和个人，给予表彰和奖励。奖励方式可包括颁发荣誉证书、奖金、晋升机会等，以激励先进，树立榜样。2.惩罚：对于考核结果不达标的部门和个人，视情节轻重给予相应惩罚。惩罚措施可包括警告、通报批评、扣减绩效奖金、暂停相关工作直至整改达标等。对因工作不力导致严重后果的，依法依规追究相关责任。（三）整改与提升各级卫生