医保自查考核制度

PAGE医保自查考核制度一、总则（一）目的为加强公司医保管理，规范医保服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合公司实际情况，制定本医保自查考核制度。（二）适用范围本制度适用于公司内所有涉及医保服务的部门、岗位及人员。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵守国家医保法律法规及相关政策规定，确保医保服务合法合规。2.客观公正原则以事实为依据，客观公正地对医保服务进行自查和考核，确保考核结果真实可靠。3.全面覆盖原则涵盖医保服务的各个环节，包括医保政策执行、医疗服务质量、费用结算等，实现全面自查考核。4.持续改进原则通过自查考核，发现问题及时整改，不断完善医保服务管理，持续提高医保服务水平。二、医保管理职责分工（一）医保管理领导小组成立以公司主要领导为组长，各相关部门负责人为成员的医保管理领导小组。负责统筹协调公司医保管理工作，制定医保管理政策和目标，审议医保自查考核结果及重大医保问题解决方案。（二）医保管理部门设立专门的医保管理部门，配备专业的医保管理人员。负责具体组织实施医保管理工作，包括医保政策宣传培训、医保服务日常监督、医保费用审核结算、医保信息系统管理等。（三）临床科室各临床科室是医保服务的直接提供者，负责本科室医保政策执行、医疗服务质量控制、医保患者管理等工作。科室主任为本科室医保管理第一责任人，应指定专人负责本科室医保具体事务。（四）财务部门负责医保费用的财务管理，包括医保基金的收支核算、财务报表编制、医保费用结算等工作。严格按照财务制度和医保政策规定，确保医保基金的安全和准确核算。（五）信息部门负责医保信息系统的建设、维护和管理。保障医保信息系统的稳定运行，确保医保数据的准确传输和安全存储，为医保管理工作提供技术支持。三、医保自查内容（一）医保政策执行情况1.医保法律法规及政策文件的学习、宣传和贯彻落实情况。2.是否存在违反医保政策规定的行为，如分解住院、挂床住院、诱导住院、虚开药品和诊疗项目等。3.医保报销范围的执行情况，是否严格按照医保目录进行诊疗服务和药品使用。（二）医疗服务质量1.医疗服务规范执行情况，包括病历书写质量、诊疗操作规范、护理服务质量等。2.合理检查、合理治疗、合理用药情况，是否存在过度检查、过度治疗、滥用药物等问题。3.医疗安全管理情况，是否落实医疗风险防范措施，保障患者医疗安全。（三）医保费用结算1.医保费用申报的准确性和完整性，是否存在虚报、多报医保费用的情况。2.医保费用结算流程的合规性，是否按照规定及时、准确地与医保部门进行费用结算。3.医保基金使用的合理性，是否严格控制医保费用增长，确保医保基金合理使用。（四）医保信息管理1.医保信息系统数据的准确性和完整性，是否及时更新和维护医保患者信息。2.医保信息系统安全管理情况，是否采取有效措施保障医保信息系统的安全，防止信息泄露和数据丢失。3.医保信息统计报表的报送情况，是否按时、准确报送医保信息统计报表。四、医保自查方式（一）日常自查1.医保管理部门定期对各临床科室医保服务情况进行日常检查，包括病历抽查、费用审核、信息系统数据核对等。2.临床科室每日对本科室医保服务进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医保管理部门。（二）专项检查1.根据医保管理工作需要，不定期开展专项检查，如针对医保报销重点项目、医保违规高发环节等进行专项检查。2.专项检查可采取现场检查、数据分析、问卷调查等方式进行，确保检查结果真实可靠。（三）定期自查1.公司每季度组织一次全面的医保自查工作，由医保管理部门牵头，各相关部门配合，对医保服务的各个环节进行自查。2.定期自查结束后，医保管理部门应撰写自查报告，总结自查情况，分析存在的问题及原因，提出整改措施和建议。五、医保考核指标（一）医保政策执行指标1.医保政策知晓率：考核员工对医保政策的了解程度，要求达到[X]%以上。2.医保违规发生率：统计医保违规行为发生的次数，控制在[X]%以内。（二）医疗服务质量指标1.病历甲级率：考核病历书写质量，甲级病历率应达到[X]%以上。2.合理检查、治疗、用药符合率：要求合理检查、治疗、用药符合率达到[X]%以上。3.医疗纠纷发生率：统计医疗纠纷发生的次数，控制在[X]%以内。（三）医保费用结算指标1.医保费用申报准确率：考核医保费用申报的准确性，申报准确率应达到[X]%以上。2.医保费用结算及时率：要求医保费用结算及时率达到[X]%以上。3.医保基金合理使用率：通过对医保费用增长情况、医保基金使用效益等指标的考核，确保医保基金合理使用，医保基金合理使用率应达到[X]%以上。（四）医保信息管理指标1.医保信息系统数据准确率：考核医保信息系统数据的准确性，数据准确率应达到[X]%以上。2.医保信息系统安全事故发生率：统计医保信息系统安全事故发生的次数，控制在[X]%以内。3.医保信息统计报表报送及时率：要求医保信息统计报表报送及时率达到[X]%以上。六、医保考核方法（一）数据统计1.医保管理部门负责收集、整理和分析医保服务相关数据，包括医保费用数据、病历数据、信息系统数据等。2.数据统计应做到准确、及时、完整，为医保考核提供可靠的数据支持。（二）现场检查1.定期对临床科室进行现场检查，查看病历书写、诊疗操作、药品使用等情况，发现问题及时记录并反馈。2.现场检查可采取随机抽查的方式进行，确保检查的全面性和代表性。（三）问卷调查1.定期开展医保患者满意度调查，了解患者对医保服务的评价和意见。2.问卷调查可通过线上问卷、线下访谈等方式进行，调查结果作为医保考核的参考依据。（四）综合评价1.根据数据统计、现场检查和问卷调查结果，对各部门和岗位的医保服务进行综合评价。2.综合评价采用百分制，各项考核指标按照一定权重进行计算，最终得出考核得分。七、医保考核结果应用（一）与绩效挂钩1.将医保考核结果与员工绩效奖金挂钩，根据考核得分发放相应的绩效奖金。2.对医保考核优秀的部门和个人给予奖励，对考核不合格的部门和个人进行绩效扣分或扣发部分绩效奖金。（二）作为晋升依据1.在员工晋升过程中，将医保考核结果作为重要参考依据之一。2.对医保服务表现优秀的员工，在同等条件下优先晋升。（三）整改与培训1.针对医保考核中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关部门和个人限期整改。2.根据整改情况，对存在问题较多的部门和个人进行针对性培训，提高其医保服务水平。八、医保违规处理（一）违规行为界定明确医保违规行为的具体情形，如分解住院、挂床住院、虚开药品和诊疗项目、串换药品和诊疗项目等。（二）处理措施1.对于轻微违规行为，给予警告、批评教育，并要求立即整改。2.对于一般违规行为，除责令整改外，视情节轻重给予扣发绩效奖金、暂停医保服务资格等处理。3.对于严重违规行为，除扣发绩效奖金、暂停医保服务资格外，依法依规追究相关人员的责任，并上报医保行政部门。（三）申诉与复查1.被处理