院感分级考核制度

PAGE院感分级考核制度一、总则（一）目的为加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本分级考核制度。（二）适用范围本制度适用于本院各临床科室、医技科室、行政后勤部门及全体工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵守国家有关医院感染管理的法律法规、部门规章和行业标准，确保考核工作合法合规。2.科学公正原则：考核指标科学合理，考核方法客观公正，确保考核结果真实可靠。3.全面覆盖原则：涵盖医院感染管理的各个环节，包括组织管理、制度执行、监测与防控、人员培训等，实现全面考核。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时采取措施进行整改，不断完善医院感染管理工作，促进持续改进。二、考核组织与职责（一）医院感染管理委员会1.负责制定医院感染管理工作的规划、制度和考核标准。2.定期对医院感染管理工作进行全面检查和考核，审议考核结果，提出改进意见和建议。3.协调解决医院感染管理工作中的重大问题。（二）医院感染管理部门1.具体组织实施医院感染分级考核工作，制定考核方案和细则。2.对各科室的医院感染管理工作进行日常监督检查，收集考核资料。3.汇总分析考核结果，撰写考核报告，向医院感染管理委员会汇报。4.针对考核中发现的问题，提出整改措施和建议，跟踪整改落实情况。（三）各科室医院感染管理小组1.负责本科室医院感染管理工作的具体落实，组织本科室人员学习医院感染管理相关知识和技能。2.按照考核标准，定期对本科室医院感染管理工作进行自查自纠，及时发现问题并整改。3.配合医院感染管理部门的考核工作，提供相关资料和数据。三、考核内容与标准（一）组织管理1.科室成立医院感染管理小组，明确小组成员职责，定期开展活动。（考核标准：组织健全，职责明确，活动记录完整，得[X]分；组织不健全，职责不清，活动记录不完整，酌情扣分）2.科室制定医院感染管理工作计划和目标，并组织实施。（考核标准：计划目标明确，措施得力，实施效果良好，得[X]分；计划目标不明确，措施不力，实施效果不佳，酌情扣分）3.科室定期召开医院感染管理工作会议，分析解决存在的问题。（考核标准：会议制度落实，能及时分析解决问题，得[X]分；会议制度不落实，问题解决不及时，酌情扣分）（二）制度执行1.严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等医院感染管理制度。（考核标准：执行严格，无违规行为，得[X]分；发现违规行为，每次酌情扣分）2.医疗器械、器具和物品的消毒灭菌符合要求，一次性医疗用品管理规范。（考核标准：消毒灭菌合格率达到[X]%以上，一次性医疗用品管理规范，得[X]分；消毒灭菌合格率未达标，一次性医疗用品管理存在问题，酌情扣分）3.医疗废物分类收集、运送、暂存及处置符合规定。（考核标准：分类收集准确，运送及时，暂存及处置规范，得[X]分；分类收集不准确，运送不及时，暂存及处置不符合规定，酌情扣分）（三）监测与防控1.开展医院感染病例监测，及时发现、报告和处理医院感染病例。（考核标准：监测资料完整，病例报告及时，处理措施得当，得[X]分；监测资料不完整，病例报告不及时，处理措施不当，酌情扣分）2.对重点部门、重点环节、重点人群进行医院感染目标性监测。（考核标准：监测方案合理，数据准确，分析报告及时，得[X]分；监测方案不合理，数据不准确，分析报告不及时，酌情扣分）3.采取有效措施防控医院感染暴发，制定应急预案并定期演练。（考核标准：防控措施得力，应急预案完善，演练效果良好，得[X]分；防控措施不力，应急预案不完善，演练效果不佳，酌情扣分）（四）人员培训1.科室定期组织医院感染管理知识培训，提高工作人员医院感染防控意识和技能。（考核标准：培训计划落实，人员参与率达到[X]%以上，培训效果良好，得[X]分；培训计划未落实，人员参与率低，培训效果不佳，酌情扣分）2.新上岗人员接受医院感染管理岗前培训。（考核标准：岗前培训覆盖率达到[X]%以上，培训合格后方可上岗，得[X]分；岗前培训覆盖率未达标，培训不合格人员上岗，酌情扣分）四、考核方法与周期（一）考核方法1.日常监督检查：医院感染管理部门定期对各科室进行日常监督检查，记录检查情况。2.定期自查：各科室每月进行自查，填写自查表，对发现的问题及时整改，并将自查结果上报医院感染管理部门。3.专项检查：针对医院感染管理的重点问题或薄弱环节，适时开展专项检查。4.病例监测数据分析：通过对医院感染病例监测数据的分析，评估科室医院感染管理工作情况。（二）考核周期1.月度考核：医院感染管理部门每月对各科室进行考核，汇总考核结果。2.季度考核：每季度对各科室医院感染管理工作进行综合考核，根据月度考核结果和季度专项检查情况，评定季度考核成绩。3.年度考核：每年年底对各科室进行全面考核，结合全年各季度考核成绩，确定年度考核结果。五、考核结果评定与应用（一）考核结果评定1.考核结果分为优秀、合格、不合格三个等级。2.得分在[X]分以上为优秀，得分在[X][X]分之间为合格，得分低于[X]分为不合格。（二）考核结果应用1.对考核优秀的科室和个人进行表彰和奖励，在医院内部进行通报表扬，并给予一定的物质奖励。2.对考核合格的科室，提出改进意见和建议，督促其进一步加强医院感染管理工作。3.对考核不合格的科室，下达整改通知书，限期整改。整改期间，暂停该科室的评优评先资格。如整改后仍不合格，将对科室负责人进行诫勉谈话，并采取进一步的管理措施。4.考核结果与科室绩效挂钩，作为科室综合绩效考核的重要组成部分。六、整改与跟踪（一）整改措施各科室针对考核中发现的问题，制定详细的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。整改措施应具有针对性和可操作性，确保能够有效解决问题。（二）跟踪落实医院感染管理部门负责对各科室的整改情况进行跟踪检查，