医保院内考核制度

PAGE医保院内考核制度一、总则（一）目的为加强医院医保管理，规范医疗服务行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员合法权益，根据国家相关法律法规及医保政策规定，结合我院实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于我院全体医护人员、医保管理人员以及与医保服务相关的各科室、部门。（三）考核原则1.合法性原则：严格遵循国家法律法规及医保政策要求，确保考核工作合法合规。2.公平公正原则：对所有涉及医保服务的人员和部门一视同仁，考核标准统一，过程公开透明，结果公正合理。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，包括医疗行为规范、医保费用管理、信息系统使用等，进行全面考核。4.动态调整原则：根据医保政策变化、医院实际运行情况以及考核中发现的问题，适时调整考核内容和标准，确保制度的科学性和有效性。二、考核组织与职责（一）考核领导小组成立以医院主要领导为组长，医保管理部门负责人、医务部门负责人等为成员的医保院内考核领导小组。负责制定和修订考核制度，审定考核方案，对考核结果进行终审和决策，协调解决考核工作中的重大问题。（二）考核工作小组由医保管理部门牵头，联合医务、护理、财务、信息等相关部门组成考核工作小组。负责具体实施考核工作，制定考核细则，收集考核数据，进行现场检查和评估，汇总考核结果并提出初步处理意见。（三）各部门职责1.医保管理部门：负责统筹协调医保考核工作，制定医保服务质量考核指标体系，定期组织开展医保政策培训，对医保违规行为进行调查核实，并提出处理建议。2.医务部门：负责监督检查医疗行为的规范性，指导临床合理诊疗，审核医疗文书，对涉及医疗质量的医保违规问题进行认定和处理。3.护理部门：负责护理服务质量的管理，监督护理人员执行医保相关规定，对护理环节的医保违规行为进行检查和纠正。4.财务部门：负责医保费用的核算与管理，审核医保报销数据，对医保费用的合理性进行分析，协助查处医保费用违规问题。5.信息部门：负责医保信息系统的维护与管理，确保信息准确传输，提供医保数据支持，对信息系统使用中的医保违规行为进行排查和处理。三、考核内容与标准（一）医疗行为规范1.诊疗合理性严格掌握住院指征：确保患者住院治疗符合医保规定的住院标准，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。考核标准为住院患者病历中各项检查、检验结果及病程记录应能充分支持住院必要性，发现一例不符合规定扣[X]分。合理检查、治疗、用药：遵循临床诊疗指南和医保目录规定，优先选择医保目录内药品和诊疗项目，避免过度检查、过度治疗和不合理用药。对超出医保规定范围的诊疗行为，每项次扣[X]分；对不合理用药（如超医保限定支付范围用药、无指征用药等），每例扣[X]分。2.医疗文书书写病历书写规范：病历应及时、准确、完整记录患者诊疗过程，包括基本信息、病情变化、诊疗措施、医嘱等。病历书写不符合规范要求的，每份扣[X]分；存在伪造、篡改病历等严重违规行为的，每份扣[X]分，并视情节轻重给予相应处罚。医嘱与收费一致性：医嘱开具的药品、诊疗项目应与收费明细一致，确保医保报销准确无误。发现医嘱与收费不符的，每项次扣[X]分。（二）医保费用管理1.医保报销准确性费用结算合规性：严格按照医保政策规定进行费用结算，确保报销比例、报销范围准确无误。医保报销数据出现错误，导致医保基金多支付或少支付的，每笔扣[X]分，并负责追回或补缴相应费用。医保目录维护：及时更新医保目录信息，确保医院信息系统中医保目录与最新政策一致。因医保目录维护不及时导致医保报销错误的，每次扣[X]分。2.医保费用控制次均费用控制：根据医院历史数据和医保政策要求，设定各科室次均住院费用、门诊次均费用控制指标。超出控制指标的科室，每超出[X]%扣[X]分；连续多个月超出控制指标且无合理原因的，加倍扣分。医保基金使用率：合理使用医保基金，提高基金使用效率。医保基金使用率过低或过高，影响基金平衡的，根据具体情况扣[X][X]分。（三）医保服务质量1.医保政策宣传宣传培训落实：定期组织医护人员参加医保政策培训，确保每位工作人员熟悉医保政策和相关规定。未按要求组织培训或培训效果不佳的，每次扣[X]分；医护人员对医保政策知晓率低于[X]%的，每低[X]个百分点扣[X]分。患者宣传告知：向患者及家属做好医保政策宣传和解释工作，告知患者医保报销流程、报销范围、注意事项等。患者对医保政策满意度低于[X]%的，每低[X]个百分点扣[X]分。2.医保投诉处理投诉受理与处理：及时受理患者及家属的医保投诉，对投诉问题进行认真调查核实，在规定时间内给予答复和处理。对投诉处理不及时、不认真或处理结果不满意的投诉，每件扣[X]分；因医保投诉处理不当引发不良社会影响的，加倍扣分。（四）医保信息系统管理1.系统操作规范信息录入准确：医保信息系统操作人员应准确录入患者基本信息、诊疗信息、费用信息等，确保数据真实、完整、准确。信息录入错误的，每条扣[X]分；因信息录入错误导致医保报销出现问题的，加倍扣分。系统安全维护：加强医保信息系统安全管理，定期进行数据备份，防止数据丢失或泄露。因系统安全问题导致医保数据异常或泄露的，每次扣[X]分，并追究相关人员责任。2.系统功能应用医保智能审核系统使用：充分利用医保智能审核系统，及时发现和纠正医保违规行为。对智能审核系统提示的违规问题未及时处理的，每条扣[X]分；因未有效使用智能审核系统导致医保违规行为频发的，加倍扣分。医保信息查询与统计：按照医保管理部门要求，及时准确提供医保信息查询和统计报表。未按时提供或提供数据不准确的，每次扣[X]分。四、考核方式与周期（一）考核方式1.日常检查：考核工作小组定期对各科室医保服务情况进行现场检查，包括病历查阅、费用审核、信息系统检查等，记录检查结果。2.数据监测：通过医保信息系统、财务报表等渠道收集医保相关数据，对数据进行分析比对，及时发现潜在的医保违规问题。3.投诉举报处理：受理患者及家属的医保投诉举报，对投诉举报内容进行调查核实，将处理结果纳入考核范围。（二）考核周期考核实行月度考核与年度综合考核相结合的方式。月度考核于次月上旬完成，年度综合考核在次年1月底前完成。年度综合考核结果为全年各月度考核得分的平均值。五、考核结果应用（一）绩效挂钩将医保考核结果与医护人员绩效工资挂钩。月度考核得分与当月绩效奖金发放系数挂钩，年度综合考核结果作为年终绩效奖金分配、评先评优、职称晋升等的重要依据。具体挂钩办法如下：1.月度考核考核得分在[X]分及以上的，当月绩效奖金发放系数为[X]；考核得分在[X][X]分之间的，当月绩效奖金发放系数为[X]；考核得分在[X][X]分之间的，当月绩效奖金发放系数为[X]；考核得分低于[X]分的，当月绩效奖金发放系数为[X]，并对科室负责人进行诫勉谈话。2.年度综合考核考核得分在[X]分及以上的，年终绩效奖金全额发放，优先推荐参加各类评先评优活动；考核得分在[X][X]分之间的，年终绩效奖金发放[X]%，适当限制评先评优名额；考核得分在[X][X]分之间的，年终绩效奖金发放[X]%，取消当年评先评优资格；考核得分低于[X]分的，年终绩效奖金发放[X]%，对科室负责人进行全院通报批评，并视情节轻重给予相应的行政处分。（二）培训与整改1.对考核中发现的问题，考核工作小组及时向相关科室和人员反馈，并下达整改通知书，要求限期整改。整改期限一般为[X]个工作日，整改完成后提交整改报告。2.根据考核结果，针对存在的共性问题和薄弱环节，组织相关人员进行专项培训，提高医保服务水平和管理能力。（三）责任追究1.对医保违规行为情节较轻的，给予批评教育、警告、扣发绩效奖金等处理；情节严重的，按照医院相关规定给予暂停执业、降低职称等级、解除劳动合同等处罚，并依法依规追究相关人员责任。2.对因医保违规行为导致医院受到医保部门通报批评、拒付医保费用、行政处罚等不良后果的，除追究直接责任人责任外，对相关科室负责人进行问责。六、申诉与复议（一）申诉被考核科室或个人对考核结果有异议的，可在考核结果公示期内（公示期为[X]个工作日）向考核领导小组提出书面申诉。申诉材料应包括申诉