医务人员依法依规执业制度

医务人员依法依规执业制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，参照国家卫生健康委员会等行业主管部门发布的执业规范，结合企业内部风险防控需求和业务发展实际制定。旨在明确医务人员执业行为的法律边界和合规要求，规范诊疗活动全流程管理，防范执业风险，保障患者权益，维护企业声誉。第二条本制度适用于企业所有医疗机构及其下属单位，涵盖全体医务人员（含医师、护士、药师、技师等），以及所有涉及患者诊疗、医疗质量安全、药品器械使用、信息系统管理的业务场景。第三条本制度下列术语含义：（一）XX专项管理：指围绕医务人员执业行为开展的合规性管理活动，包括行为规范、风险防控、监督考核、持续改进等系统性管理措施。（二）XX风险：指医务人员在诊疗过程中可能对患者权益、医疗安全、企业声誉等造成损害的潜在风险，分为一般风险、较大风险、重大风险三级。（三）XX合规：指医务人员执业行为严格遵循法律法规、行业规范、企业制度及诊疗伦理要求，确保医疗活动合法、安全、有效。第四条XX专项管理应遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：确保管理范围覆盖所有执业场景和人员层级，无死角、无盲区。（二）责任到人：明确各层级、各岗位的合规责任，实行“谁主管、谁负责”的闭环管理。（三）风险导向：重点防控高风险领域，优先处理可能引发严重后果的风险事件。（四）持续改进：定期评估管理效果，动态优化制度流程，适应法律法规变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对本制度实施负总责，承担领导责任，确保资源保障和考核监督落实到位。分管医疗业务、质量安全、风控的领导为直接责任人，负责分管领域的专项管理工作。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务部、护理部、质控部、风控部、信息部等部门负责人。领导小组职能包括：（一）统筹协调XX专项管理工作，制定年度计划与目标。（二）审批重大风险处置方案、专项管理制度的修订。（三）监督评价各层级管理成效，向决策层报告工作。第七条设立XX专项管理办公室（设在医务部），作为日常执行机构，主要职责为：（一）起草、修订专项管理制度，组织开展培训宣贯。（二）定期开展风险排查，建立风险数据库，发布预警提示。（三）审核重大诊疗行为、新技术应用等合规性，提供专业支持。第八条牵头部门（医务部）职责：（一）统筹XX专项管理制度体系建设，每季度评估执行情况。（二）主导专项风险识别，组织多部门联合排查，出具风险清单。（三）监督考核各部门合规表现，汇总上报管理报告。第九条专责部门（护理部、质控部、信息部等）职责：（一）护理部负责护理操作规范审核、不良事件分析。（二）质控部负责诊疗质量标准制定、飞行检查准备。（三）信息部负责诊疗系统权限管理、数据安全监控。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室落实首诊负责制，严格执行诊疗规范。（二）药剂科开展药品不良反应监测，规范处方行为。（三）设备科管理医疗设备操作安全，落实维护保养制度。第十一条基层执行岗责任：（一）岗位人员须签署合规承诺书，确认知晓并遵守操作规范。（二）发现违规行为或潜在风险时，应立即停止操作并逐级上报。（三）配合开展专项检查、访谈，如实提供管理证据。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗行为合规管理：医务人员必须严格遵循诊疗规范，实施诊疗前需确认患者身份、病情评估、告知同意等环节，禁止无指征用药、过度医疗等行为。第十三条医疗文书管理：病历书写须及时、准确、完整，抢救记录需实时记录关键操作，禁止伪造、涂改或擅自销毁医疗文书。第十四条药品器械管理：药品采购须履行比价采购程序，临床使用前需核对批准文号，过期或损毁药品应按规定处置。第十五条医疗器械使用：植入类器械需严格执行灭菌流程，使用前核对型号规格，建立不良事件追溯机制。第十六条患者权益保护：尊重患者知情同意权，禁止对患者或家属实施不当胁迫，紧急情况除外但需留存记录。第十七条涉疫医疗管理：传染病诊疗须落实分区诊疗、个人防护、院感控制要求，必要时启动应急预案。第十八条损伤事件处置：发生医疗纠纷时，应第一时间启动安抚沟通，48小时内完成初步调查，依法依规处理。第十九条外聘专家管理：外聘医师需签订执业协议，其诊疗行为纳入企业合规监管范围，禁止违规收取红包或回扣。第二十条新技术应用管理：引入新技术前需组织专家论证，评估风险等级，制定操作预案并备案。第四章专项管理运行机制第十二条制度动态更新机制：医务部每年联合法务部、风控部审查制度有效性，根据监管动态、案例教训及时修订。第十三条风险识别预警机制：每月开展专项风险排查，风险等级分为三级（一般风险为蓝色、较大风险为黄色、重大风险为红色），预警信息需通过内部平台同步至相关科室。第十四条合规审查机制：重大手术、会诊、新技术应用等需经医务部专项审查，未经许可不得实施，审查结果存档备查。第十五条风险应对机制：（一）一般风险由科室主任牵头处置，每日汇报进展。（二）重大风险需上报领导小组，启动跨部门协作组现场处置。（三）风险事件需在7日内完成调查，形成报告并提交管理层审批。第十六条责任追究机制：（一）违规行为分为三级：警告（一般违规）、罚款（违规造成损失）、降级（违规导致严重后果）。（二）处罚标准根据违规金额、影响范围确定，累计两次警告可启动处分程序。第十七条评估改进机制：每半年开展管理有效性评估，通过患者满意度、投诉率、处罚案件数等指标综合判定，形成改进方案。第五章专项管理保障措施第十八条组织保障：各层级领导须签署XX专项管理责任书，将合规履职纳入年度述职考核，建立“一岗双责”责任清单。第十九条考核激励机制：合规表现占年度绩效考核权重不低于20%，连续三年考核优秀者优先获得评优资格。第二十条培训宣传机制：（一）管理层每半年接受合规履职培训，考核合格后方可签署授权书。（二）一线员工每年参加不少于4次专项培训，考核不合格者停岗整改。第二十一条信息化支撑：通过诊疗行为监控系统实现自动预警，如用药异常、告知缺项等可触发人工核查。第二十二条文化建设：每季度发布XX专项管理内刊，定期评选合规标兵，在员工大会通报典型案例。第二十三条报告制度：（一）风险事件需在24小时内上报至XX专项管理办公室，延迟上报视为失职。（二）年度管理报告须于次年3月提交，包括风险处置情况