医务科定期检查表格制度

医务科定期检查表格制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗管理条例》《企业内部控制基本规范》及集团母公司《关于加强专项风险防控工作的指导意见》等相关法律法规、行业准则及企业内部管理需求制定。旨在规范医务科内部检查工作，强化风险防控，提升医疗服务质量，保障患者安全，防范化解专项领域风险，促进业务流程标准化、合规化运行，满足企业稳健发展的合规管理要求。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工在医疗服务、医疗质量、医疗安全、院感防控、药品管理、设备维护等业务场景下的检查工作。医务科作为检查工作的归口管理部门，负责本制度的组织实施与监督。第三条本制度涉及的核心术语定义如下：（一）“医务科定期检查”是指医务科依据本制度规定，定期对医疗服务流程、医疗质量安全、院感防控、药品使用、设备运行等专项领域开展的现场及非现场检查活动，旨在发现并纠正问题，预防风险发生。（二）“专项风险”是指在医疗服务过程中可能引发医疗事故、安全事故、合规风险、舆情风险等的潜在因素，包括但不限于医疗差错、药品滥用、感染传播、设备故障等。（三）“XX合规”是指医务科检查工作必须符合国家法律法规、行业规范、企业内部制度及医疗伦理要求，确保医疗服务全流程合法合规。第四条医务科定期检查工作遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的核心原则。（一）全面覆盖原则：检查范围覆盖医疗服务各环节及所有业务单位，确保无死角、无遗漏。（二）责任到人原则：明确各级管理及执行岗位的检查职责，确保责任主体可追溯。（三）风险导向原则：重点关注高风险领域及关键环节，优先排查重大风险隐患。（四）持续改进原则：通过检查发现问题，优化流程，完善制度，实现管理效能动态提升。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为公司医务科定期检查工作的第一责任人，对检查工作的总体成效负总责；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调、资源保障及监督考核。第六条设立医务科定期检查工作领导小组，由公司分管领导担任组长，医务科、质量管理部、人力资源部、财务部等部门负责人担任成员，负责统筹协调检查工作，审批重大检查计划，监督检查结果落实。领导小组下设办公室于医务科，负责日常事务管理。第七条各级职责划分如下：（一）牵头部门（医务科）职责：1.负责制定、修订、解释本制度，并组织培训宣贯；2.编制年度检查计划，明确检查对象、内容、频次及标准；3.组织实施现场及非现场检查，出具检查报告；4.跟踪整改落实情况，评估检查成效；5.建立检查档案，管理相关数据。（二）专责部门职责：1.质量管理部：负责医疗质量、医疗安全标准的审核，协助检查问题分析；2.人力资源部：负责检查结果的绩效考核衔接，组织违规人员的教育培训；3.财务部：负责检查涉及的药品、耗材、设备费用合规性审核；4.信息科：负责检查信息化系统的支持与维护。（三）业务部门/下属单位职责：1.落实检查要求，配合检查工作，及时整改问题；2.开展内部自查，完善管理措施；3.提供检查所需资料，确保真实完整。（四）基层执行岗职责：1.严格遵守检查标准，如实记录检查情况；2.发现问题及时上报，不得隐瞒或谎报；3.承诺合规操作，对自身行为负责。第三章专项管理重点内容与要求第八条医疗服务质量检查：医务科定期对诊疗规范执行、病历书写、手术管理、会诊制度等开展检查，确保医疗行为符合诊疗指南。1.合规标准：诊疗方案依据最新指南，病历书写规范完整，手术流程符合安全要求；2.禁止性行为：严禁超范围执业、伪造病历、擅自更改诊疗方案；3.重点防控：高风险手术、疑难病例的规范性管理，防范医疗事故。第九条院感防控检查：定期对消毒隔离、医疗废物处理、环境清洁、手卫生依从性等开展检查，预防感染传播。1.合规标准：消毒产品符合标准，医疗废物分类转运，环境清洁频次达标；2.禁止性行为：严禁违规处置医疗废物、交叉感染防护措施缺失；3.重点防控：重点科室（如ICU、手术室）的感染风险监测，人员培训覆盖率。第十条药品管理检查：对药品采购、储存、使用、处方审核等环节开展检查，确保药品安全有效。1.合规标准：药品采购招标合规，储存条件符合要求，处方审核严格；2.禁止性行为：严禁使用过期药品、违规采购集采外药品、处方权滥用；3.重点防控：抗菌药物合理使用、冷链药品管理，防范用药风险。第十一条医疗设备管理检查：对大型设备维护保养、使用记录、安全性能等开展检查，确保设备运行可靠。1.合规标准：设备定期维保，使用记录完整，安全检查合格；2.禁止性行为：严禁设备超期使用、维护记录缺失、未经校准运行；3.重点防控：急救设备（如呼吸机、除颤仪）的完好率及应急测试。第十二条医疗安全事件管理检查：对不良事件上报、调查处置、预防措施等开展检查，提升风险管理能力。1.合规标准：不良事件及时上报，调查流程规范，整改措施有效；2.禁止性行为：严禁瞒报漏报不良事件、调查不彻底、整改走过场；3.重点防控：输液反应、麻醉意外等高风险事件的闭环管理。第十三条医疗服务价格检查：对收费项目、价格公示、医保报销等开展检查，确保收费合规。1.合规标准：收费项目符合规定，价格公示清晰，医保结算准确；2.禁止性行为：严禁违规收费、串换项目、虚开发票；3.重点防控：自费项目价格透明度，医保政策执行情况。第十四条医患沟通与投诉管理检查：对沟通制度落实、投诉处理、满意度调查等开展检查，维护和谐医患关系。1.合规标准：沟通记录完整，投诉处理及时，满意度调查规范；2.禁止性行为：严禁推诿患者、处置投诉不及时、泄露患者隐私；3.重点防控：重大投诉的预防措施及处置效果。第四章专项管理运行机制第十五条制度动态更新机制：医务科每年对照法律法规、行业政策及业务变化，修订完善本制度，报领导小组批准后实施。第十六条风险识别预警机制：医务科每季度组织专项风险排查，结合历史数据、行业案例及内部检查结果，分级评估风险，发布预警通知。第十七条合规审查机制：将检查嵌入业务决策、合同签订、项目启动等关键节点，实行“未经检查不得实施”原则。例如，新项目上线前必须通过医务科合规审查，重大采购需附检查意见。第十八条风险应对机制：（一）一般风险：由业务部门/下属单位限期整改，医务科跟踪验证；（二）重大风险：启动应急预案，领导小组协调处置，重大问题上报公司主要负责人。责任协同要求：专责部门提供专业支持，牵头部门统筹推进，基层岗位落实整改。第十九条责任追究机制：（一）违规情形：检查发现问题未整改、伪造检查记录、违规操作等；（二）处罚标准：轻微违规约谈警告，重复违规扣减绩效，重大违规纪律处分；（三）联动措施：检查结果与绩效考核、评优评先挂钩，涉及违法问题移交司法机关。第二十条评估改进机制：每年12月由领导小组组织对检查体系有效性评估，分析问题改进情况，优化检查标准及流程。第五章专项管理保障措施第二十一条组织保障：公司主要负责人每半年听取检查工作汇报，分管领导每月召开协调会，确保检查工作持续推进。第二十二条考核激励机制：医务科检查结果纳入部门年度考核，优秀检查团队予以奖励；个人检查表现与绩效挂钩，优秀者优先晋升。第二十三条培训宣传机制：（一）管理层：每年开展合规履职培训，强化责任意识；（二）一线员工：每季度开展操作规范培训，重点讲解检查标准；（三）宣传形式：发布合规手册、组织知识竞赛、设立宣传栏。第二十四条信息化支撑：开发检查管理系统，实现流程自动化、风险实时监控、问题智能预警，提高检查效率。第二十五条文化建设：（一）发布《医务科检查合规手册》，明确行为规范；（二）全员签订合规承诺书，强化责任意识；（三）树立合规典型，营造“人人讲合规”的氛围。第二十六条报告制度：（一）风险事件报告：重大风险事件24小时内上报医