医源性感染登记、暴发报告制度

医源性感染登记、暴发报告制度第一章总则第一条本制度依据《医疗质量安全管理规范》GB19141、《医疗机构感染管理规定》及企业内部风险防控总纲制定，旨在规范医源性感染登记与暴发报告行为，落实主体责任，防范重大风险事件，确保患者安全与医疗质量，符合行业标准化管理要求，并满足企业强化内控、提升服务效能的内部管理需求。第二条本制度适用于公司所有部门、下属单位及全体员工，覆盖临床诊疗、护理操作、实验室检测、医疗器械管理、院感监测、公共卫生事件应对等业务场景，包括但不限于门诊、住院、手术、检验、后勤保障等所有涉及患者接触或可能产生交叉感染的活动环节。第三条本制度下列术语定义：（一）“医源性感染专项管理”指企业为预防、控制、报告、处置因医疗活动或设施环境导致患者或医务人员感染的风险，所建立的全流程标准化管理机制，涵盖登记、监测、预警、处置、改进等环节。（二）“专项合规风险”指因制度执行不到位、操作不规范、监管缺失等可能导致感染事件发生或扩大，进而引发法律责任、声誉损失或运营中断的潜在危险。（三）“闭环管理”指对医源性感染从风险识别到整改完成的全链条管控，确保每项风险均有责任主体、整改措施、完成时限、效果验证。第四条专项管理遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：所有业务场景纳入管控范围，不留盲区；（二）责任到人原则：明确各层级、各岗位的职责权限，确保可追溯；（三）风险导向原则：重点防控高发、频发、后果严重的感染风险；（四）持续改进原则：通过动态评估、技术更新、流程优化提升管理效能。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人为医源性感染防控的第一责任人，对专项管理工作的成效负总责；分管医疗质量、公共卫生事务的领导为直接责任人，具体组织落实本制度。第六条设立医源性感染专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，成员包括分管领导、医务部、护理部、感染管理科、后勤保障部、信息部等关键部门负责人。领导小组主要履行以下职能：（一）统筹制定与修订专项管理制度，审批重大风险应对方案；（二）协调跨部门感染防控工作，解决管理难题；（三）监督年度管理目标的完成情况，定期发布工作通报。第七条领导小组下设办公室，设在感染管理科，负责：（一）收集分析感染数据，编制风险报告；（二）组织专项培训与演练；（三）跟踪整改落实情况，提出优化建议。第八条牵头部门（感染管理科）职责：（一）建设完善感染登记、报告系统，统一登记标准；（二）每月开展全院感染风险排查，识别重点环节；（三）监督临床科室落实防控措施，定期考核。第九条专责部门（医务部、护理部、信息部）职责：（一）医务部负责审核诊疗操作规范性，推广标准预防；（二）护理部负责规范手卫生、消毒隔离等执行；（三）信息部负责系统开发与维护，保障数据准确。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室每日填报感染疑似病例，及时隔离；（二）检验科规范标本采集与检测流程；（三）后勤部定期消毒公共区域与设备。第十一条基层执行岗责任：（一）岗位签署合规承诺书，熟知操作规范；（二）发现感染疑似或系统漏洞须第一时间上报；（三）拒绝执行违反规范的指令。第三章专项管理重点内容与要求第十二条临床诊疗操作规范：（一）业务操作标准：实施无菌操作、标准预防，严格执行手卫生“五时机”；（二）禁止性行为：严禁违规侵入性操作、共用针具、未消毒设备交叉使用；（三）风险防控：重点监控手术部位感染、血液传播疾病交叉感染。第十三条医护人员防护管理：（一）业务操作标准：接触患者前穿戴防护用品，脱卸规范；（二）禁止性行为：严禁防护不足进入高风险区域；（三）风险防控：定期检测职业暴露风险，免费提供疫苗接种。第十四条消毒隔离管理：（一）业务操作标准：病区每日紫外线消毒，医疗废物规范处理；（二）禁止性行为：严禁将感染患者与普通患者混住；（三）风险防控：重点监测多重耐药菌（MDRO）传播。第十五条医疗设备与器械管理：（一）业务操作标准：非一次性器械必须高温灭菌，可复用设备分类消毒；（二）禁止性行为：严禁超范围使用消毒设备；（三）风险防控：定期检测灭菌效果，记录设备维护日志。第十六条实验室生物安全：（一）业务操作标准：样本检测全程封闭，废弃物高温高压处理；（二）禁止性行为：严禁违规离心、气溶胶操作；（三）风险防控：气密性检测每年不少于2次。第十七条环境清洁与通风：（一）业务操作标准：病房每日清洁消毒，病房负压系统正常运行；（二）禁止性行为：严禁将排风口直对其他区域；（三）风险防控：空气细菌浓度每季度检测1次。第十八条医源性感染暴发报告：（一）业务操作标准：单例感染≥3例或聚集性感染≤48小时内立即上报；（二）禁止性行为：隐瞒、缓报或谎报感染事件；（三）风险防控：启动应急预案，3小时内完成流调。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：（一）每年6月由感染管理科牵头评估，根据法规修订、行业标准或事件教训调整条款；（二）重大变化须经领导小组审议，次月发布新版本并废止旧版。第二十条风险识别预警机制：（一）感染管理科每月汇总临床数据，采用WHO感染暴发判断标准；（二）发现疑似趋势立即发布预警，并标注潜在影响范围。第二十一条合规审查机制：（一）新员工入职必须考核本制度，持证上岗；（二）重大操作前由医务部、感染管理科双签发；（三）违规操作必须纳入绩效考核，并注明改进期限。第二十二条风险应对机制：（一）一般事件由科室自行处置，24小时内上报感染科备案；（二）暴发事件启动领导小组应急小组，按“隔离-溯源-处置”顺序执行；（三）责任部门须在5日内提交整改报告，含改进措施与时间表。第二十三条责任追究机制：（一）违反登记报告要求，对科室主任罚款500-1000元，情节重者降级；（二）造成感染扩散的，按《医疗纠纷处理条例》追偿；（三）每年10月组织责任倒查，对领导层进行问责。第二十四条评估改进机制：（一）感染管理科每季度编制管理报告，含合规率、事件减少率等指标；（二）领导小组年度审议，对排名靠后的科室进行现场督导。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：（一）公司季度经营会议必须听取感染防控工作汇报；（二）设立专项预算，年投入不低于总营收的1‰。第二十六条考核激励机制：（一）科室得分＝事件发生率×2＋培训完成率×3＋整改完成率×5；（二）优秀科室获得管理基金，金额相当于年度奖励的30%。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层每年参与1次感染防控培训，考试合格后方可指挥应急；（二）临床员工每月学习案例，重点岗位需考核实操。第二十八条信息化支撑：（一）开发电子登记系统，自动预警超标数据；（二）集成手卫生扫码提醒功能，记录率达90%以上。第二十九条文化建设：（一）每年5月发布《感染防控白皮书》，配发漫画手册；（二）设立“防控标兵”，在内部刊物宣传事迹。第三十条报告制度：（一）日报：科室每日零点前上传感染登记表；（二）月报：感染科汇总至医务部，3日前报送领导小组；（三）年报：