医疗机构院感制度

医疗机构院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗废物管理条例》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗机构感染预防与控制技术规范》等行业准则，结合集团母公司关于安全生产与风险防控的管理规定，以及本公司为强化院感防控专项风险、规范诊疗服务流程、提升医疗质量而提出的内部管理需求，制定本制度。本制度旨在通过系统性管理措施，建立健全医疗机构感染预防与控制体系，保障患者与医务人员安全，维护医疗秩序。第二条本制度适用于公司各部门、下属医疗机构及全体员工，覆盖医疗诊疗、护理服务、院感监测、消毒灭菌、医疗废物处置、人员培训等业务场景，以及所有涉及患者诊疗活动及环境安全的业务环节。第三条本制度中下列术语含义：（一）“院感专项管理”指医疗机构针对感染风险实施的全流程监控、预防、处置及持续改进的管理活动，包括但不限于环境卫生管理、手卫生依从性监督、医疗器械消毒灭菌、职业暴露防护等。（二）“院感风险”指在诊疗过程中可能引发感染传播的潜在危害因素，如交叉感染、耐药菌传播、医疗废物不当处置、消毒设备故障等。（三）“合规操作”指员工在执行诊疗、护理、消毒等业务活动时，严格遵循国家法规、行业标准及公司内部操作规程的行为标准。第四条院感专项管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：所有诊疗活动及环境均纳入感染防控管理范围，不留死角。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的防控职责，实现责任闭环。（三）风险导向：优先防控高风险环节，动态调整资源投入。（四）持续改进：通过监测、评估、反馈机制，不断优化管理措施。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司院感防控工作负总责，承担领导责任；分管医疗、运营的领导为直接责任人，负责具体组织协调与监督落实。第六条设立院感专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括医务、护理、质控、设备、后勤、人力资源等相关部门负责人。领导小组职责包括：统筹制定与修订院感防控策略；审批重大风险处置方案；监督考核各部门防控成效；协调跨部门协作事项。第七条各部门及下属医疗机构职责划分如下：（一）医务部（牵头部门）：负责统筹院感管理制度建设，组织开展感染风险评估；监督临床科室诊疗流程合规性；牵头跨部门专项检查；组织全院员工院感知识培训与考核。（二）护理部（专责部门）：负责制定并执行护理操作中的感染防控规范；审核消毒隔离方案；指导临床科室开展手卫生、职业暴露处置；监测护理环节感染风险。（三）下属医疗机构（业务部门）：落实院感防控要求，开展日常环境清洁、器械消毒、医疗废物管理；建立科室感染监测台账；定期组织员工技能演练。第八条基层执行岗位人员责任：（一）严格遵守手卫生、消毒隔离、无菌操作等核心规程；（二）发现感染风险隐患或发生职业暴露时，立即上报并采取应急措施；（三）参与科室院感自查，对发现的问题提出整改建议；（四）签署岗位合规承诺书，明确个人在防控工作中的法律责任。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗区域环境卫生管理：（一）门诊、病房、手术室等区域应保持空气流通，每日开展湿式清洁，定期消毒高频接触表面（如门把手、床栏、输液架）；（二）地面湿滑风险区域铺设防滑标识，地面污染时立即清洁消毒；（三）垃圾分类符合《医疗废物管理条例》要求，设置专用收集容器并定期交接。第十条医疗器械与器具消毒灭菌：（一）进入人体无菌组织的器械必须经灭菌处理，可复用器械使用后立即清洗并送消毒供应中心；（二）不耐热器具采用化学消毒时，严格按照说明书配置浓度并作用足够时间；（三）记录消毒灭菌过程参数（如温度、压力、时间），异常情况立即停用分析原因。第十一条手卫生规范执行：（一）诊疗前后、接触患者前后、摘戴手套前后必须进行手卫生，优先使用流动水洗手，手部无创可时选用含酒精速干手消毒剂；（二）手卫生依从性纳入科室绩效考核，定期抽查视频记录；（三）手部皮肤损伤者不得直接接触患者，必要时佩戴双层手套。第十二条医疗废物管理：（一）锐器盒装填至三分之二时封口，感染性废物单独包装，防渗漏、防穿刺；（二）交接流程中双人核对，记录数量、去向，禁止私自带离医院；（三）暂存点设置封闭式房舱，每日消毒并记录温度、湿度。第十三条耐药菌感染防控：（一）临床科室发现多重耐药菌感染时，启动专项处置预案，限制人员流动，加强环境消毒；（二）医务人员接触患者前后必须严格手卫生与隔离防护；（三）药敏试验结果及时反馈临床，避免不合理使用抗生素。第十四条职业暴露防护：（一）针刺伤、黏膜暴露后立即用流动水冲洗，伤口消毒包扎，72小时内报告并开展暴露评估；（二）高危科室配备职业暴露专用急救箱，定期演练处置流程；（三）每年对接触感染性风险岗位员工开展免疫接种（如乙肝疫苗）。第十五条患者隔离管理：（一）疑似传染病患者入院前完成流行病学调查，必要时单独隔离；（二）隔离病房标识醒目，通风系统独立运行，医护人员进入需穿防护服；（三）解除隔离需经专家组评估，确认无传播风险后方可转入普通病房。第十六条感染监测与报告：（一）临床科室每日填报感染事件，医务部汇总分析并每月发布通报；（二）发现聚集性感染时，48小时内上报至公司领导小组，启动流行病学调查；（三）监测指标包括：感染发生率、手卫生依从性、消毒合格率等。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）医务部每半年评估制度有效性，结合国家政策调整、行业技术进步修订条款；（二）重大变更需经领导小组审议，并组织全员培训；（三）修订后的制度以电子版及纸质版形式发布，存档备查。第十八条风险识别预警机制：（一）医务部联合质控科每季度开展院感风险排查，重点关注：手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等；（二）风险分级为：一般风险（日常监测）、重点关注（加强监测）、紧急风险（立即干预）；（三）预警信息通过内部平台推送至相关科室负责人，限期整改。第十九条合规审查机制：（一）新项目、新采购的医疗设备必须经医务部审核其感染防控性能；（二）合同签订阶段必须审查供应商的消毒灭菌资质，不合格项不予签章；（三）违反规定擅自开展诊疗活动，一律暂停业务直至整改通过。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由科室自行整改，医务部跟踪复核；（二）重大风险启动公司应急预案，成立临时处置组，必要时引入第三方机构协助；（三）事件报告层级：科室→医务部→领导小组，超过X小时未上报将启动问责程序。第二十一条责任追究机制：（一）违反手卫生规范导致感染传播的，对直接责任人罚款X元，科室主任承担管理责任；（二）医疗废物处置不当引发环境污染的，依法依规移交监管部门，相关领导降级处理；（三）连续X次检查不合格的部门，取消年度评优资格。第二十二条评估改进机制：（一）每半年开展院感防控体系有效性评估，指标包括：感染率下降率、整改完成率；（二）评估结果与科室绩效挂钩，问题突出的科室组织专项培训；（三）优化建议纳入制度修订议程，形成管理闭环。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取院感工作汇报，解决资源瓶颈；（二）设立专项预算，每年投入X万元用于设备更新、培训耗材；（三）领导小组会议每季度召开，形成工作纪要并跟踪落实。第二十四条考核激励机制：（一）院感防控指标纳入部门年度考核的30%，与绩效奖金挂钩；（二）连续两年手卫生依从率排名前X的科室，奖励科室负责人奖金X%；（三）员工主动上报风险隐患且有效避免损失的，给予专项奖励。第二十五条培训宣传机制：（一）新员工岗前培训必须包含院感知识模块，考核不合格不得上岗；（二）每半年对临床一线员工开展技能实操考核，不合格者强制补训；（三）通过内部网站、宣传栏发布防控知识，每月更新一期专题文章。第二十六条信息化支撑：（一）引入院感监测系统，自动采集消毒设备运行数据、环境温湿度；（二）开发电子手卫生记录模块，实时上传视频截图至管理平台；（三）建立风险预警模型，通过大数据分析提前识别高风险科室。第二十七条文化建设：（一）编制《院感防控合规手册》，配发至每位员工，纳入年度考核；（二）在员工大会上发布“零感染”倡议书，签订个人承诺书；（三）设立“防控标兵”评选，季度表彰在技术改进、流程优化中作出贡献的员工。第二十八条报告制度：（一）每日感染事件报告需包含：患者信息（匿名化处理）、暴露原因、处置措施；（二）每月向集团母公司报送管理简报，内容涵