医疗质量安全十八项核心制度

医疗质量安全十八项核心制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等法律法规，参照国家卫生健康委员会发布的《医疗质量安全核心制度（2011年版）》及相关行业准则，结合集团母公司关于医疗质量与安全管理的指导意见，以及本公司为防控医疗质量与安全专项风险、规范诊疗服务流程、提升患者安全水平的内部需求，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，覆盖医疗服务的全流程，包括但不限于门诊诊疗、住院管理、手术操作、检查检验、药品管理、院感防控、患者隐私保护等业务场景，以及与医疗服务相关的辅助性业务活动。第三条本制度中下列术语的含义：（一）“医疗质量安全专项管理”指公司为确保医疗服务符合法律法规及行业标准，通过制度规范、风险防控、监督考核等手段，实现医疗质量持续改进和患者安全保障的管理活动。（二）“医疗质量安全风险”指在医疗服务过程中可能对患者生命健康造成损害或导致医疗纠纷的潜在因素，包括技术操作风险、管理疏漏风险、合规性风险等。（三）“医疗质量安全合规”指公司及其员工在医疗服务活动中严格遵守国家法律法规、行业规范及公司内部制度，确保诊疗行为合法合规的状态。第四条医疗质量安全专项管理应遵循以下原则：（一）全面覆盖原则：医疗质量安全管理应贯穿诊疗服务的各个环节，覆盖所有部门和岗位。（二）责任到人原则：明确各级组织及个人的管理职责，确保责任落实到具体岗位。（三）风险导向原则：聚焦高风险环节，实施重点防控，优先防范重大风险事件。（四）持续改进原则：通过动态评估与优化，不断完善医疗质量安全管理体系。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对医疗质量安全专项管理负总责，承担首要领导责任；分管医疗业务的领导为直接责任人，负责专项管理的组织协调与落实监督。第六条公司设立医疗质量安全专项管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括相关部门负责人及业务骨干。领导小组主要履行以下职责：（一）统筹公司医疗质量安全专项管理工作，审议相关制度与重大决策。（二）协调跨部门协作，解决专项管理中的重大问题。（三）监督专项管理工作的执行情况，定期评估管理成效。第七条领导小组下设办公室（设在医疗质量管理部），负责专项管理的日常事务，包括制度起草、风险排查、考核评估、培训宣贯等。第八条牵头部门（医疗质量管理部）职责：（一）组织制定、修订医疗质量安全专项管理制度，并监督实施。（二）开展医疗质量安全风险识别与评估，建立风险数据库。（三）统筹专项管理考核，定期通报考核结果。（四）组织全员医疗质量安全培训，提升员工合规意识。第九条专责部门（医务部、护理部、院感管理科等）职责：（一）医务部：负责诊疗行为合规审核，优化临床路径，监督手术安全核查等。（二）护理部：负责护理操作规范管理，开展护理质量检查与改进。（三）院感管理科：负责感染防控措施的落实与监督，开展院感风险评估。第十条业务部门/下属单位职责：（一）临床科室：落实本科室医疗质量安全管理制度，开展日常自查，及时上报风险隐患。（二）医技科室：确保检查检验流程规范，保障检验结果准确，落实患者信息保护。（三）药剂科：严格执行药品采购、调配、使用管理制度，防范用药安全风险。第十一条基层执行岗责任：（一）岗位人员应签署合规操作承诺书，严格遵守诊疗规范。（二）发现医疗质量安全风险或违规行为，应及时向直接上级或领导小组办公室报告。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗流程规范管理：医疗服务的各个环节应严格遵守诊疗规范，包括门诊接诊、病情评估、诊断治疗、医嘱开具等。禁止无正当理由延误诊疗或过度医疗。第十三条手术安全核查：实施手术前必须执行手术安全核查制度，核对患者信息、手术部位、麻醉方式等关键要素，确保无误后方可实施手术。第十四条用药安全管控：药品采购应履行资质审核与招标程序，药品使用须严格遵循处方管理办法，禁止使用过期或非法药品。第十五条感染防控管理：医疗机构应建立完善的感染防控体系，包括环境消毒、手卫生规范、医疗废物处理等，定期开展院感风险评估。第十六条患者隐私保护：医务人员应严格保护患者隐私，禁止泄露患者病历、影像资料等敏感信息，未经授权不得用于其他用途。第十七条临床路径管理：重点专科应推行临床路径管理，规范诊疗流程，减少变异，提升医疗质量。第十八条风险预警处置：对高风险诊疗活动（如高风险手术、复杂介入操作等）应建立风险预警机制，提前识别并制定应急预案。第四章专项管理运行机制第十九条制度动态更新机制：医疗质量安全专项管理制度应每年至少审查一次，根据法律法规变化、行业动态及业务调整及时修订。第二十条风险识别预警机制：领导小组办公室每年组织一次医疗质量安全风险排查，对发现的风险进行分级评估，发布预警通知并督促整改。第二十一条合规审查机制：专项审查应嵌入业务流程，包括新项目审批、合同签订、采购招标等环节，未经合规审查不得实施。第二十二条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，报领导小组办公室备案。（二）重大风险由领导小组启动应急预案，协同处置并及时上报监管机构。第二十三条责任追究机制：对违反医疗质量安全管理制度的行为，视情节严重程度给予警告、罚款、降职等处罚，涉嫌违法的移交司法机关处理。第二十四条评估改进机制：每年开展医疗质量安全专项管理评估，分析问题原因，优化制度流程，形成持续改进闭环。第五章专项管理保障措施第二十五条组织保障：公司各级领导应将医疗质量安全专项管理纳入工作计划，定期研究解决重大问题，确保制度有效落实。第二十六条考核激励机制：专项合规情况纳入部门及个人年度考核，与绩效、评优直接挂钩，考核结果与薪酬调整相关联。第二十七条培训宣传机制：（一）管理层需接受合规履职培训，提升管理能力。（二）一线员工需接受岗位操作规范培训，考核合格后方可上岗。（三）定期发布医疗质量安全警示案例，强化全员合规意识。第二十八条信息化支撑：通过信息系统实现医疗质量安全数据的自动采集、实时监控，提升风险防控效率。第二十九条文化建设：编制医疗质量安全合规手册，组织签署合规承诺书，营造“人人关注质量安全”的文化氛围。第三十条报告制度：（一）风险事件应在24小时内上报领导小组办公室，并附处置报告。（二）年度医疗质量安全管理情