医院行风建设衔接及向上级请示汇报制度

医院行风建设衔接及向上级请示汇报制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国反不正当竞争法》《医疗机构管理条例》《医疗机构从业人员行为规范》及相关行业监管要求，结合集团母公司关于风险防控与合规管理的指导意见，以及本公司提升医疗服务质量、优化患者体验的内部需求制定。旨在通过规范诊疗行为、优化服务流程、强化风险管控，构建权责清晰、流程严谨、执行有力的行风建设长效机制，防范因履职不力引发的专项风险，确保医院运营符合国家法律法规及行业规范，促进医院可持续健康发展。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖医疗服务、采购管理、财务管理、科研合作、信息公开等业务场景，特别是涉及患者权益保障、诊疗质量提升、廉洁从业、信息公开透明等关键环节。第三条本制度下列术语含义如下：（一）“XX专项管理”指医院围绕诊疗行为、采购流程、信息公开等关键领域，通过制度约束、流程控制、风险预警、监督考核等手段，实现规范运行、防范风险、提升服务效能的管理活动。（二）“XX风险”指医院在医疗服务、采购、财务等业务活动中可能引发的不合规行为、责任事故、舆情事件或重大损失的可能性。（三）“XX合规”指医院及员工在履职过程中，严格遵守法律法规、行业规范及内部管理制度，确保行为合法、程序正当、权责清晰的状态。第四条XX专项管理应遵循以下原则：（一）“全面覆盖”原则：管理范围覆盖所有业务场景及层级，确保无死角、无盲区。（二）“责任到人”原则：明确各层级、各部门及岗位的合规职责，实现风险责任闭环。（三）“风险导向”原则：聚焦高风险领域，优先配置资源，强化动态管控。（四）“持续改进”原则：定期评估管理效果，优化制度流程，适应内外部环境变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对XX专项管理负总责，承担第一责任人的领导责任；分管领导对专项管理工作负直接责任，负责组织落实、监督考核及异常处置。第六条设立XX专项管理领导小组，由公司主要负责人担任组长，分管领导担任副组长，成员包括牵头部门负责人、专责部门负责人及业务部门代表。领导小组职能包括：（一）统筹协调XX专项管理全院工作，审议重大管理事项。（二）审批专项管理制度、风险清单及年度管理计划。（三）监督评价XX专项管理成效，推动问题整改。第七条设立XX专项管理办公室，由牵头部门牵头负责，专责部门配合，具体职能如下：（一）牵头制定、修订XX专项管理制度及实施细则。（二）组织开展专项风险排查，建立风险数据库。（三）统筹实施合规审查、培训宣贯及考核评价。第八条牵头部门职责：（一）统筹XX专项管理制度体系建设，定期评估制度有效性。（二）组织开展专项风险识别、评估及预警，编制风险应对预案。（三）推动XX专项管理信息化建设，实现数据互联互通。第九条专责部门职责：（一）负责XX专项领域的业务合规审核，如采购领域供应商资质核查、招标流程合规性审查。（二）推动流程优化，减少操作风险点，如规范财务审批权限、落实税务合规要求。（三）参与重大风险事件处置，提出改进建议。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实XX专项管理要求，开展本领域风险防控自查。（二）组织员工学习制度规范，确保全员掌握操作标准。（三）及时上报XX风险事件，配合调查处置。第十一条基层执行岗责任：（一）签署岗位合规承诺书，明确个人操作红线。（二）主动识别并上报XX风险隐患，如发现患者投诉处理不当、供应商异常行为等。第三章专项管理重点内容与要求第十二条诊疗行为规范管理：（一）合规标准：严格执行诊疗规范，落实知情同意、病历管理、处方审核等制度；优先采用国家基药目录及医保目录内药品耗材。（二）禁止行为：严禁违规推销药品耗材、诱导患者过度诊疗；杜绝伪造、篡改病历资料。（三）重点防控：加强辅助检查结果审核、不合理用药干预，防范医疗事故及纠纷。第十三条采购管理规范：（一）合规标准：实施集中采购、阳光采购，落实供应商准入、招标投标、合同签订等全流程合规；建立供应商黑名单制度。（二）禁止行为：严禁向采购人员或特定关系人输送利益；杜绝围标串标、违规转包分包。（三）重点防控：强化供应商尽职调查，如财务状况、不良记录核查；加强采购数据监控，识别异常模式。第十四条财务管理合规：（一）合规标准：严格资金审批权限，规范预算执行、资金支付及财务报销；落实税务合规要求，依法申报纳税。（二）禁止行为：严禁设立账外“小金库”、违规拆分项目套取资金；杜绝虚列支出、公款私存。（三）重点防控：加强成本费用审核，防范资金使用风险；强化票据管理，杜绝虚假发票问题。第十五条科研合作规范：（一）合规标准：签订科研合作协议，明确利益分配、数据保密、成果归属等条款；优先选择公立医疗机构合作。（二）禁止行为：严禁利益输送，如以科研经费名义谋取私利；杜绝泄露患者隐私数据。（三）重点防控：加强科研经费使用监管，防范虚假立项；审核合作方资质，避免法律纠纷。第十六条信息公开透明：（一）合规标准：依法依规公开医疗服务、采购、财务等信息公开目录及流程；确保信息发布真实、准确、及时。（二）禁止行为：严禁选择性公开、隐瞒重大负面信息；杜绝泄露商业秘密或患者隐私。（三）重点防控：建立信息公开审查机制，明确发布权限及责任；加强舆情监测，防范不当言论传播。第四章专项管理运行机制第十七条制度动态更新机制：（一）牵头部门每年组织评估XX专项管理制度有效性，根据法规变化、业务调整及风险发生情况，修订完善制度。（二）专责部门每月汇总XX风险事件，提出制度优化建议；业务部门每季度评估制度执行效果，反馈实操问题。第十八条风险识别预警机制：（一）牵头部门每季度开展专项风险排查，覆盖诊疗、采购、财务等8大重点领域，采用问卷调查、数据分析等方式识别风险点。（二）专责部门建立风险数据库，对高风险环节实施动态监控，如发现异常模式（如某科室药品耗材使用量激增）立即发布预警通知。第十九条合规审查机制：（一）将XX专项审查嵌入业务流程，如采购流程需经合规部门审核通过方可实施；合同签订前需完成法律合规性审查。（二）规定“未经合规审查不得实施”的刚性要求，对突破审查流程的行为启动问责程序。第二十条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门自行处置，上报专责部门备案；重大风险由领导小组启动应急流程，成立专项工作组协同处置。（二）明确风险上报标准，如涉及患者死亡、重大舆情、法律诉讼等情形，需24小时内上报至领导小组。第二十一条责任追究机制：（一）界定违规情形及处罚标准，如伪造病历资料将追责至科室负责人及直接责任人，情节严重者移交纪律处分。（二）建立责任倒查机制，对因管理缺陷导致风险事件的责任人进行责任追究。第二十二条评估改进机制：（一）每年开展XX专项管理有效性评估，采用问卷调查、访谈、数据对比等方式，形成评估报告。（二）对评估发现的问题制定整改计划，明确责任部门及完成时限，持续优化管理流程。第五章专项管理保障措施第二十三条组织保障：（一）公司主要负责人每季度听取XX专项管理汇报，协调解决重大问题。（二）分管领导每月召开专题会议，部署推进重点任务。第二十四条考核激励机制：（一）将XX专项合规情况纳入部门年度考核，占比不低于10%；对表现突出的部门予以奖励。（二）将个人合规履职情况纳入绩效考核，违规行为实行一票否决制。第二十五条培训宣传机制：（一）管理层每年接受合规履职培训，内容涵盖法律法规、制度规范、风险防范等。（二）一线员工每月开展岗位合规培训，重点讲解操作标准、禁止行为及举报渠道。第二十六条信息化支撑：（一）建设XX专项管理信息系统，实现风险数据自动采集、预警推送、处置跟踪等功能。（二）开发合规知识库，为员工提供查询、学习、答题等互动功能。第二十七条文化建设：（一）发布XX专项合规手册，明确医院核心合规价值观及行为规范。（二）组织全员签订合规承诺书，营造“人人合规”的文化氛围。第二十八条报告制度：（一）风险事件报告：发生XX风险事件后，责任部门24小时内上报，形