口腔医保制度管理制度

口腔医保制度管理制度第一章总则第一条本制度依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗健康行业反腐败工作规定》及集团母公司关于医疗健康领域合规运营的管理要求制定，同时结合企业内部风险防控的实际需求，旨在规范口腔医疗医保业务管理，防范欺诈骗保专项风险，确保医保基金安全高效使用，维护公平竞争的市场秩序。第二条本制度适用于公司总部各部门、下属医疗机构及全体员工，涵盖口腔医疗医保业务的采购、诊疗、结算、宣传等全流程管理，以及涉及医保基金使用的各项业务场景。第三条本制度核心术语定义如下：（一）“XX专项管理”指企业针对医保基金使用风险开展的系统性管控活动，包括政策解读、流程设计、风险识别、合规审查、应急处置等环节。（二）“XX风险”指因业务操作不规范、政策理解偏差、利益冲突等原因可能导致的医保基金流失、法律处罚或声誉损害等潜在危害。（三）“XX合规”指企业及其员工在医保业务活动中严格遵守国家法律法规、行业规范及企业内部制度的行为状态。第四条口腔医保制度管理遵循以下核心原则：（一）全面覆盖：医保业务全环节、全岗位纳入制度管控范围。（二）责任到人：明确各级管理主体及岗位的合规职责。（三）风险导向：重点关注高风险环节并实施差异化管控。（四）持续改进：动态优化制度流程以适应政策变化。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对公司口腔医保制度管理负总责，承担第一责任人的领导责任；分管医疗业务的领导作为直接责任人，统筹专项管理制度执行与监督。第六条设立口腔医保制度管理领导小组（以下简称“领导小组”），由公司主要负责人牵头，分管领导主持，成员包括医疗、财务、采购、法务、纪检等部门负责人，负责统筹医保制度建设的顶层设计、重大事项决策审批及全流程监督评价。领导小组办公室设在医疗管理部门，承担日常协调职能。第七条领导小组主要职责包括：（一）制定和修订口腔医保制度管理总纲及关键政策；（二）统筹协调跨部门医保合规问题解决；（三）审批重大风险事件处置方案；（四）定期听取专项管理工作报告并监督落实。第八条牵头部门（医疗管理部门）职责：（一）组织制定并完善口腔医保制度管理细则；（二）主导医保业务专项风险排查与评估；（三）开展全员医保合规培训与考核；（四）监督各级单位制度执行情况。第九条专责部门（法务合规部）职责：（一）审核医保业务合规性，优化诊疗与结算流程；（二）提供医保政策解读与法律支持；（三）主导违规行为调查处置。第十条业务部门及下属单位职责：（一）落实本单位医保业务管理制度；（二）开展员工医保合规教育；（三）建立风险自查与报告机制。第十一条基层执行岗（如医生、护士、收费员）合规操作责任：（一）签署岗位合规承诺书；（二）严格执行诊疗规范，杜绝过度诊疗；（三）主动上报可疑风险事件。第三章专项管理重点内容与要求第十二条医保政策解读与培训管理：必须建立医保政策更新响应机制，每月开展政策解读会，确保一线员工掌握最新规定。严禁以培训为名进行不当利益输送。第十三条医疗服务行为规范：诊疗项目必须符合医保目录，不得使用非医保药品开展医保结算；实行实名制管理，禁止虚构诊疗行为。第十四条采购与供应链合规：医保目录药品及耗材采购必须通过合规渠道，建立供应商黑名单制度，严禁利益关联方串通定价。第十五条医保结算管理：严格审核结算信息，确保项目对应、金额准确，禁止分解项目或虚构诊疗次数。第十六条医保宣传规范：不得进行“以医保支付为噱头”的虚假宣传，费用清单必须透明公示。第十七条医保协议管理：定期审核医保协议条款，及时响应医保部门核查要求，建立自查自纠台账。第十八条禁止性行为管理：（一）严禁虚构诊疗、伪造医疗文书；（二）严禁将医保基金用于非医疗支出；（三）严禁向医保经办机构提供虚假材料；（四）严禁收受回扣或参与利益输送。第十九条重点风险防控：（一）诊疗环节风险：重点监控非医保项目占比过高、检查检验重复申请等异常行为；（二）结算环节风险：建立结算数据逻辑校验机制，防范漏费或多费；（三）供应链风险：加强供应商资质审核，防止劣质耗材流入。第四章专项管理运行机制第二十条制度动态更新机制：医疗管理部门每季度评估制度适用性，遇医保政策调整应15日内完成修订，经领导小组审议通过后发布。第二十一条风险识别预警机制：建立季度风险排查清单，涵盖合规操作、费用控制、信息系统等维度，重大风险由领导小组挂牌督办。第二十二条合规审查机制：医保业务必须经过“三审”：部门自查、专责部门复核、领导小组审批，未经合规审查的项目不得实施。第二十三条风险应对机制：（一）一般风险由业务部门限期整改，专责部门跟踪；（二）重大风险启动应急预案，由领导小组统筹处置，必要时上报监管部门；（三）建立风险共担机制，违规金额超过X万元的，直接责任人取消年度评优资格。第二十四条责任追究机制：（一）违规情形分类：轻微违规约谈整改，重复或情节严重者调岗或解雇；（二）处罚标准与绩效考核挂钩，涉及刑事责任的移交司法机关；（三）建立“双随机”抽查机制，抽查比例不低于年度业务量的X%。第二十五条评估改进机制：每年6月、12月开展专项管理成效评估，形成《XX年度合规报告》，针对发现的问题制定改进方案，次年3月提交评估结果。第五章专项管理保障措施第二十六条组织保障：各级领导签署《医保合规责任书》，将专项管理纳入述职考核，明确“一把手”直接责任。第二十七条考核激励机制：医保合规得分占部门年度评分的X%，优秀案例纳入集团经验库，违规单位负责人降级处理。第二十八条培训宣传机制：建立分级培训体系，管理层重点考核政策合规性，员工侧重操作规范，培训覆盖率100%，考核合格率必须达95%以上。第二十九条信息化支撑：开发医保管理模块，实现项目自动校验、风险实时预警、数据智能分析。第三十条文化建设：每年开展“合规月”活动，评选“医保合规标兵”，制作宣传手册，张贴合规标语。第三十一条报告制度：每月25日前报送《医保合规简报》，内容包括风险事件、整改措施、典型案例；年度报告须在次年1月15日前提交领导小