口腔院感制度

口腔院感制度第一章总则第一条本制度依据《中华人民共和国安全生产法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等国家相关法律法规，参照《医疗机构消毒技术规范》《医院感染管理办法》等行业标准，并结合集团母公司关于疫情防控与合规经营的管理规定，以及本公司为防控院感专项风险、规范诊疗流程、提升医疗服务质量而提出的内部管理需求，制定本制度。第二条本制度适用于公司各部门、下属单位及全体员工，涵盖口腔诊疗服务全流程的院感防控工作，包括但不限于门诊接诊、设备采购、操作规范、废弃物处置、人员培训等场景。第三条本制度中下列术语含义：（一）“XX专项管理”指针对口腔诊疗过程中感染风险的系统性防控管理，包括环境消毒、器械灭菌、人员防护、流程优化等要素。（二）“XX风险”指因诊疗活动或管理疏漏可能导致的交叉感染、职业暴露、医疗废物污染等安全事件。（三）“XX合规”指本制度要求的行为规范与操作标准在执行层面的完全符合，确保诊疗活动合法合规。第四条口腔院感专项管理遵循“全面覆盖、责任到人、风险导向、持续改进”的原则，确保防控措施覆盖所有诊疗环节，责任落实到岗，以风险排查为核心，通过动态评估优化管理机制。第二章管理组织机构与职责第五条公司主要负责人对口腔院感专项管理负总责，承担统筹决策与资源保障责任；分管领导为直接责任人，负责具体组织协调与监督考核。第六条设立口腔院感专项管理领导小组，由公司分管领导担任组长，成员包括医务部、护理部、设备部、后勤部、人力资源部等相关部门负责人，主要职能为：（一）统筹全院感防控工作的规划与资源配置；（二）对重大风险事件进行决策审批；（三）定期听取专项管理报告并作出指导。第七条明确三类主体职责：（一）牵头部门：医务部负责统筹制定院感管理制度，主导风险识别与监督考核，组织全员培训与宣贯；（二）专责部门：护理部负责诊疗操作规范的制定与审核，设备部负责灭菌设备维护与耗材管理，后勤部负责废弃物处理；（三）业务部门/下属单位：各口腔诊疗科室须落实本领域防控要求，开展日常自查与风险上报。第八条基层执行岗须履行以下责任：（一）严格遵守诊疗操作规程，签署岗位合规承诺书；（二）发现感染风险或隐患时，立即停止操作并按流程上报；（三）参与院感知识培训，考核合格后方可上岗。第三章专项管理重点内容与要求第九条诊疗环境管理：（一）合规标准：门诊每日进行紫外线消毒，诊室空气每小时换气不少于X次，地面、桌面使用含氯消毒液擦拭；（二）禁止行为：严禁在未消毒状态下重复使用治疗车、器械台；（三）重点防控：空气传播风险（如支气管炎患者诊疗）、表面残留风险（如未及时清洁的推车表面）。第十条医疗器械管理：（一）合规标准：进入患者体内的器械必须经高温高压灭菌，可重复使用器械使用后立即浸泡于消毒液X小时；（二）禁止行为：违规使用未经灭菌的器械，或将灭菌标识作废后再次使用；（三）重点防控：灭菌设备故障（如压力蒸汽锅压力异常）、交叉感染（如内窥镜不同患者使用后未彻底清洁）。第十一条患者防护管理：（一）合规标准：诊疗全程佩戴医用外科口罩，为过敏体质患者提供一次性防护面屏，地面铺一次性垫巾；（二）禁止行为：强迫患者摘除已有防护设备；（三）重点防控：职业暴露风险（如针头刺伤）、患者自我防护不足（如咳嗽时未遮掩口鼻）。第十二条废弃物处置管理：（一）合规标准：锐器类投入专用利器盒，感染性废弃物装袋后交后勤部集中处理；（二）禁止行为：将废弃物混入生活垃圾，或私自倾倒感染性垃圾；（三）重点防控：转运途中泄漏风险（如包装破损）、二次污染（如处理人员未戴手套）。第十三条人员健康监测：（一）合规标准：员工每日晨检，出现发热等症状立即隔离观察，定期抽血检测乙肝、丙肝、HIV抗体；（二）禁止行为：带病上岗，或隐瞒已感染情况；（三）重点防控：院内感染传播（如未康复员工接触其他患者）、职业暴露后的迟发反应（如使用后X天出现皮疹）。第十四条流程优化管理：（一）合规标准：实行“一医一患一诊室”制度，患者等待区保持X米间距，候诊区每日空气消毒；（二）禁止行为：多人同时进入诊疗室，或排队时未保持社交距离；（三）重点防控：聚集性感染（如季节性流感高发期）、不合规引流（如多人共用漱口杯）。第十五条感染监测管理：（一）合规标准：每月开展手卫生依从性抽查，每季度对空气、物表采样检测，建立感染病例台账；（二）禁止行为：伪造检测数据，或遗漏上报感染事件；（三）重点防控：数据失真（如采样部位不规范）、迟报瞒报（如感染事件发生后X小时内未上报）。第四章专项管理运行机制第十六条制度动态更新机制：医务部每年X月前结合行业新规、监管动态、诊疗实践修订本制度，经领导小组审议通过后发布实施。第十七条风险识别预警机制：各科室每月填报院感风险清单，医务部汇总后按“低/中/高”等级发布预警，触发预警时启动专项核查。第十八条合规审查机制：诊疗流程变更前必须经护理部审核，采购消毒设备需附带省级以上认证报告，未经审查的方案不得实施。第十九条风险应对机制：（一）一般风险由科室主任牵头整改，医务部跟踪落实；（二）重大风险（如暴发感染）立即启动应急预案，由领导小组统一指挥，明确后勤、设备、人事等部门协同职责。第二十条责任追究机制：（一）违规情形包括：未消毒器械使用（罚款X元）、废弃物处置不当（降级处理）、感染事件瞒报（通报批评）；（二）联动措施：将处罚结果纳入绩效考核，情节严重者按集团纪律处分条例执行。第二十一条评估改进机制：每半年组织一次院感管理效果评估，通过问卷调查、现场检查、数据对比发现流程漏洞，修订制度或完善培训。第五章专项管理保障措施第二十二条组织保障：公司主要负责人每季度听取一次专项汇报，分管领导每月参加一次现场督导，确保管理要求层层传达。第二十三条考核激励机制：将科室院感得分纳入年度评优，连续X次考核不合格的科室取消采购新设备资格。第二十四条培训宣传机制：新员工必须通过院感培训考核，上岗后每年复训；每月发布院感简报，通报优秀案例与典型错误。第二十五条信息化支撑：开发院感管理信息系统，实现消毒记录自动提醒、器械使用扫码追溯、风险数据可视化分析。第二十六条文化建设：设立“院感合规日”，张贴宣传海报，组织知识竞赛，员工签署《个人承诺书》确认知晓并遵守。第二十七条报告制度：（一）风险事件报告：科室在X小时内填写《感染风险上报表》，医务部汇总后报领导小组；（二）年度管理报告：每年X月30日前提交含数据统计、改进措施