急性心肌梗死诊疗规范及操作指南

急性心肌梗死诊疗规范及操作指南急性心肌梗死（以下简称“心梗”）作为冠心病中最为严重的临床类型，其发病急骤、病情凶险、死亡率高，对患者生命健康构成严重威胁。及时、规范、高效的诊疗是改善患者预后、降低死亡率和致残率的关键。本指南旨在结合当前最新临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、实用的诊疗思路与操作规范，以期进一步提升心梗救治水平。一、诊断与评估（一）识别与初步判断心梗的早期识别是救治的第一道关口。典型表现为胸骨后或心前区剧烈而持久的压榨性疼痛，可向左肩、背部、下颌或上腹部放射，常伴有出汗、恶心、呕吐、呼吸困难、濒死感。部分患者，尤其是老年、女性及糖尿病患者，症状可能不典型，表现为胸闷、气短、乏力、上腹痛、牙痛等，需高度警惕，避免漏诊误诊。接诊疑似心梗患者后，应立即进行以下初步评估：1.症状采集：详细询问疼痛性质、部位、范围、持续时间、诱发及缓解因素，以及伴随症状。2.体格检查：重点关注生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），有无心力衰竭、心律失常、休克等征象。3.心电图检查：所有疑似心梗患者应在首次医疗接触（FMC）后尽快完成标准12导联心电图，必要时加做右胸导联（V3R-V5R）及后壁导联（V7-V9），以识别右室梗死或后壁梗死。心电图对ST段抬高型心梗（STEMI）的诊断具有决定性意义。（二）心电图诊断标准1.STEMI：在相邻两个或以上导联出现ST段抬高，在V2-V3导联，男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV。或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。2.非ST段抬高型心梗（NSTEMI）：心电图可表现为ST段压低、T波倒置、异常Q波或心电图正常，但结合心肌损伤标志物升高可诊断。（三）心肌损伤标志物检测肌钙蛋白（cTnI或cTnT）是诊断心梗的首选生物标志物，其特异性和敏感性均较高。对于疑似心梗患者，应在入院即刻、入院后3-4小时复查肌钙蛋白。若首次检测结果阴性，但临床高度怀疑心梗，应在6-9小时再次检测。肌钙蛋白水平升高超过参考值上限的第99百分位数，并伴有动态变化，结合临床症状和心电图改变，即可诊断心梗。（四）危险分层对于NSTEMI及不稳定型心绞痛患者，入院后应尽快进行危险分层，以指导治疗策略的选择。常用的危险分层工具包括GRACE评分和TIMI评分，主要评估指标包括年龄、心率、血压、肾功能、心肌损伤标志物水平、心电图改变及心功能状态等。二、治疗策略与措施心梗治疗的核心原则是尽快恢复心肌再灌注，挽救濒死心肌，保护心功能，并预防并发症。（一）再灌注治疗（针对STEMI）“时间就是心肌，时间就是生命”。对于STEMI患者，应争分夺秒，尽快实施再灌注治疗。1.经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：*首选策略：在有条件的医院，应行直接PCI治疗。目标是FMC至球囊扩张时间（FMC-to-Balloon）控制在理想时间内。*适应症：所有STEMI患者，发病时间未超过12小时，均为直接PCI的适应症。对于发病12-24小时，仍有缺血症状或血流动力学不稳定者，也应考虑PCI。*操作要点：尽快完成冠状动脉造影，明确罪犯血管，优先处理梗死相关动脉（IRA），必要时行多支血管病变干预。术中应注意抗凝、抗血小板治疗，规范操作，减少并发症。2.溶栓治疗：*替代策略：对于不具备直接PCI条件，或预计FMC至球囊扩张时间明显延迟（超出推荐时间）的STEMI患者，如无溶栓禁忌症，应尽快行静脉溶栓治疗。目标是FMC至溶栓药物注射时间（FMC-to-Needle）控制在理想时间内。*适应症与禁忌症：严格掌握适应症（发病时间、心电图表现）和禁忌症（出血风险、近期手术或创伤史、活动性出血等）。*常用药物与方案：常用溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活剂（如阿替普酶、瑞替普酶等）和非特异性纤溶酶原激活剂。应按照药物说明书推荐剂量和给药方式进行。*溶栓后管理：溶栓后应密切观察胸痛缓解情况、心电图ST段回落情况、有无出血并发症。无论溶栓成功与否，均应尽早转至有PCI条件的医院行冠状动脉造影评估及后续治疗（溶栓后PCI）。3.急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）：*一般不作为STEMI的首选再灌注方法，仅适用于某些特殊情况，如PCI失败且有持续缺血、冠状动脉解剖不适合PCI（如左主干病变、多支血管弥漫病变）、合并严重机械并发症（如室间隔穿孔、二尖瓣关闭不全）需同时手术修复等。（二）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物：可缓解胸痛症状，降低心脏前后负荷。常用硝酸甘油舌下含服、喷雾或静脉滴注。注意监测血压，避免低血压。下壁心梗、可疑右室心梗或低血压患者慎用。2.β受体阻滞剂：无禁忌症者应尽早常规应用，可减少心肌耗氧，改善预后。常用药物如美托洛尔、比索洛尔等。注意心率和血压，严重心动过缓、房室传导阻滞、心源性休克、急性左心衰等患者禁用或慎用。3.吗啡：对于硝酸酯类药物不能缓解的剧烈胸痛，可考虑给予吗啡止痛，但需注意呼吸抑制等副作用。（三）抗血小板治疗1.阿司匹林：所有疑似心梗患者，若无禁忌症，应立即嚼服阿司匹林，随后长期维持治疗。2.P2Y12受体拮抗剂：*STEMI患者：无论是否接受PCI治疗，均推荐联合应用P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷），通常与阿司匹林联用（双联抗血小板治疗，DAPT）。PCI术前应给予负荷剂量，术后继续维持。*NSTEMI患者：确诊后应尽快启动P2Y12受体拮抗剂治疗，选择药物及剂量需结合患者缺血风险、出血风险及治疗策略（保守或侵入性）综合考虑。3.血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）：主要用于PCI术中出现血栓并发症或高危患者，可酌情使用。（四）抗凝治疗1.普通肝素或低分子肝素：是PCI术中及围术期抗凝的基石。溶栓治疗患者也需联合抗凝治疗。2.新型口服抗凝药：在某些特定情况下（如合并房颤等），可在评估风险获益后考虑使用。（五）其他药物治疗1.他汀类药物：无论基线血脂水平如何，均应在入院后尽早启动高强度他汀类药物治疗，以稳定斑块，改善预后。2.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：对于无禁忌症的患者，尤其是合并左心室功能不全、高血压、糖尿病者，应尽早应用，以改善心室重构，降低远期心血管事件风险。3.醛固酮受体拮抗剂：适用于STEMI后LVEF≤40%、有心衰症状或糖尿病，且无肾功能严重损害及高钾血症的患者。（六）非ST段抬高型心梗（NSTEMI）与不稳定型心绞痛（UA）的治疗策略NSTEMI/UA的治疗策略选择需基于危险分层。1.早期侵入性策略：对于中高危患者，推荐在入院后尽快（通常24-48小时内）行冠状动脉造影，根据结果决定血运重建方式（PCI或CABG）。2.早期保守策略：对于低危患者，可先进行药物治疗和无创检查评估，若发现缺血证据再考虑侵入性检查和治疗。3.抗缺血、抗血小板、抗凝治疗：原则与STEMI类似，但再灌注治疗（PCI或溶栓）的时机和方式有所不同。溶栓治疗不适用于NSTEMI/UA。三、并发症的识别与处理心梗急性期可能出现多种并发症，需密切监测并及时处理，包括：1.心力衰竭与心源性休克：是心梗死亡的主要原因之一。应给予吸氧、利尿、血管活性药物（如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素）、机械辅助循环支持（如IABP、ECMO）等治疗。2.心律失常：常见有室性早搏、室性心动过速、心室颤动、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。应根据心律失常类型给予相应的抗心律失常药物或电复律/电除颤治疗，必要时植入临时起搏器。3.机械并发症：如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂导致二尖瓣关闭不全、心脏游离壁破裂等，病情凶险，需尽早识别，多需外科手术治疗。4.其他：如心肌梗死后综合征（Dressler综合征）、血栓栓塞等。四、出院前评估与二级预防心梗患者出院前应进行全面评估，包括心功能状态、心肌缺血残留风险、心律失常风险等，并制定个体化的二级预防方案，以降低再发风险，改善长期预后。1.风险评估：包括左心室射血分数（LVEF）测定、运动负荷试验或影像学检查评估心肌缺血情况等。2.二级预防措施：*药物治疗：坚持长期服用阿司匹林、P2Y12受体拮抗剂（DAPTduration根据患者情况个体化决定）、他汀类药物、ACEI/ARB、β受体阻滞剂等。*生活方式干预：戒烟限酒、合理膳食（低盐低脂）、规律运动、控制体重、保持心理健康。*控制危险因素：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常等危险因素。*患者教育与随访：对患者及家属进行健康教育，指导其识别再发症状，坚持服药，