学生安全教育家访记录表模板

一、学生及家庭基本信息项目内容:---------------:-------------------------------------------------------------------**学生姓名****性别****所在班级****家访日期**年月日**家访时间**上午/下午/晚上时分至时分**家访地点**（例如：学生家中、其他约定地点）**学生家庭住址****家长/监护人姓名****与学生关系****联系电话**（可填写常用联系方式）**参与家访人员**（学校方人员，例如：班主任XXX、德育处XXX；家长方人员）二、家访基本情况与目的*家访缘由/目的简述：（例如：日常安全巡查回访、针对近期特定安全事件的沟通与提醒、学生出现特定安全行为倾向的关注与引导、学期初/末安全工作常规沟通、了解学生居家安全环境等。请具体说明。）三、家访主要内容记录（一）本次家访安全教育主题与主要沟通内容*围绕学生在校及居家期间的安全表现，双方交流了如下方面：1.（例如：交通安全方面）：学生上下学交通方式、遵守交通规则情况、家长对孩子交通安全的教育与监管措施。2.（例如：消防安全方面）：家庭用火用电用气安全、学生对消防知识的掌握程度、家中是否配备消防器材及孩子是否会使用。3.（例如：居家安全方面）：阳台窗台安全、防盗防骗意识、陌生人应对、危险物品管理（如刀具、药品、化学品）。4.（例如：网络安全方面）：学生上网习惯、对网络信息辨别能力、防沉迷、个人信息保护、应对网络欺凌。5.（例如：饮食与健康安全方面）：饮食习惯、食品卫生注意事项、常见病预防、心理健康状态与情绪管理。6.（例如：防溺水安全方面）：（根据季节和地域特点）学生对水域风险的认知、家长的监护责任。7.（例如：校园活动安全方面）：遵守校规校纪、体育课及课外活动安全注意事项、同学间矛盾处理。8.（其他特定主题）：（根据实际家访重点填写，可增删）（二）家访中发现的安全隐患或需关注的问题*（例如：学生居家环境中存在的安全隐患，如：阳台未安装防护栏、家中药品存放不当等；学生在安全意识或行为习惯上存在的不足，如：过马路时注意力不集中、沉迷手机游戏等；家长在安全教育方面可能存在的疏忽或误区等。）*1.*2.*3.（三）家长反馈与建议*家长对学校安全教育工作的看法与反馈：*家长在学生安全教育方面遇到的困惑或提出的建议：*家长表示将配合学校加强对学生哪些方面的安全教育与管理：（四）双方达成的共识与行动计划*为共同促进学生安全成长，家校双方达成如下共识：*学校方面将：（例如：持续关注该生在特定方面的安全表现、加强相关安全主题的宣传教育、与家长保持及时沟通等）*家庭方面将：（例如：立即整改家中发现的XX安全隐患、加强对孩子XX方面的日常安全教育与监督、控制孩子上网时间、多与孩子沟通交流其思想动态等）*学生方面应：（例如：承诺遵守交通规则、不到危险水域玩耍、合理安排上网时间等，根据学生年龄和沟通情况填写）四、家访小结与后续关注重点*家访总体印象与效果评估：（简要评价本次家访的效果，如：沟通顺畅，家长重视，达成预期目标等）*后续家校需持续关注和跟进的安全事项：（明确下一步工作重点，例如：重点关注学生XX方面的安全行为改善情况，XX月内进行电话回访等）五、签名**家访教师签名：****日期：**年月日:-----------------:-------------:---------:-------**家长/监护人签名：****日期：**年月日---填写说明：1.本表用于记录学生安全教育家访的主要过程与成果，应在每次家访后及时、如实填写。2.“家访主要内容记录”部分应尽可能详细、具体，突出安全教育主题。3.“双方达成的共识与行动计划”应具有可操作性，