病历管理考核制度

PAGE病历管理考核制度一、总则（一）目的为加强病历管理，提高病历质量，保障医疗安全，依据《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准，结合本公司/组织实际情况，制定本考核制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织内所有涉及病历管理的部门、科室及相关工作人员。（三）基本原则1.依法依规原则：严格遵循国家法律法规及行业标准，确保病历管理工作合法合规。2.质量至上原则：以提高病历质量为核心，强化过程管理与考核。3.客观公正原则：考核过程和结果应客观、公正、公平，如实反映病历管理工作实际情况。4.持续改进原则：通过考核发现问题，及时整改，不断提升病历管理水平。二、病历管理职责分工（一）医疗管理部门1.负责制定和完善病历管理制度、规范及考核标准。2.组织开展病历质量检查、评估与考核工作。3.对病历管理中存在的问题提出整改意见，并跟踪整改落实情况。4.定期总结病历管理工作，向管理层汇报相关情况。（二）临床科室1.负责本科室病历的书写、审核、归档等工作，确保病历内容真实、准确、完整、及时。2.组织本科室医护人员学习病历书写规范和相关管理制度，提高病历质量意识。3.对本科室病历质量进行自查自纠，及时发现和解决问题。4.配合医疗管理部门开展病历质量检查与考核工作，落实整改要求。（三）病案管理部门1.负责病历的收集、整理、归档、存储、检索等工作，确保病历资料的安全与完整。2.按照规定的时间和流程完成病历的归档工作，保证病历可及时查阅。3.对归档病历进行质量抽检，发现问题及时反馈给相关科室。4.协助医疗管理部门做好病历质量考核的相关数据统计工作。（四）信息技术部门1.负责建立和维护病历管理信息系统，保障系统的稳定运行和数据安全。2.优化病历录入、查询、统计等功能，提高病历管理工作效率。3.配合医疗管理部门开展基于信息化手段的病历质量监控与分析工作。三、病历书写规范考核（一）基本要求1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.病历书写应字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。3.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。（二）门（急）诊病历1.门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。2.就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等，由接诊医师及时书写完成。3.急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（三）住院病历1.住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。2.入院记录患者一般情况、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等，由经治医师在患者入院后24小时内完成。急诊入院记录应在患者入院后及时完成。3.病程记录首次病程记录应当在患者入院8小时内由经治医师书写完成。日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主任医师（副主任医师）查房记录应当于患者入院1周内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。疑难病例讨论记录：由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。会诊记录：会诊医师应当在会诊申请发出后48小时内完成会诊，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者专业名称、会诊时间及会诊医师签名等。术前小结：由经治医师在术前完成，内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。手术记录：手术记录应当在术后24小时内由手术医师书写完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术医师签名。手术记录内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。术后首次病程记录：术后由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。（四）考核标准1.完整性：病历内容应完整无缺项，各项记录应按照规定的格式和要求填写。2.准确性：诊断、治疗措施、用药等应准确无误，数据真实可靠。3.及时性：各类病历记录应在规定时间内完成，不得拖延。4.规范性：书写格式、字体、标点等应符合规范要求，用词恰当，逻辑清晰。5.一致性：病历前后内容应保持一致，避免矛盾和错误。四病历质量考核（一）考核组织1.成立病历质量考核小组，由医疗管理部门负责人担任组长，成员包括病案管理部门、临床科室代表等。2.考核小组负责制定考核计划、组织实施考核工作、汇总考核结果并提出处理意见。（二）考核方式1.定期检查：每月或每季度对归档病历进行随机抽取检查。2.不定期抽查：根据实际情况对特定科室或时间段的病历进行抽查。3.专项检查：针对病历书写中的重点问题或薄弱环节进行专项检查。（三）考核内容1.病历书写质量：按照病历书写规范考核标准进行评分。2.病历内涵质量：包括诊断准确性、治疗合理性、病情观察及处理及时性等。3.病历归档管理：病历归档的及时性、完整性、准确性等。（四）考核评分标准1.采用百分制评分，90分及以上为优秀，8089分为良好，6079分为合格，60分以下为不合格。2.具体评分细则根据病历书写规范考核标准及病历质量考核内容制定，明确各项指标的分值及扣分标准。（五）考核结果反馈与处理1.考核结束后，考核小组应及时将考核结果反馈给相关科室和个人。2.对于优秀病历，予以表彰和奖励，树立榜样。3.对于不合格病历，要求责任科室和个人限期整改，整改完成后进行复查。4.对多次出现病历质量问题的科室和个人，进行通报批评，并根据情节轻重给予相应的处罚，如绩效扣分、暂停执业资格等。五、病历安全与保密管理考核（一）安全管理1.病历存储环境应符合防火、防潮、防虫、防盗等要求，确保病历资料的安全。2.建立病历备份制度，定期对病历数据进行备份，并异地存储，防止数据丢失。3.加强病历管理信息系统的安全防护，设置用户权限，防止数据泄露和非法篡改。（二）保密管理1.严格遵守国家保密法律法规，对涉及患者隐私的病历信息予以保密。2.病历管理人员应签订保密协议，明确保密责任和义务。3.限制病历查阅人员范围，确需查阅病历的，应按规定办理审批手续。（三）考核标准1.安全措施落实情况：检查病历存储环境、备份制度执行情况、信息系统安全防护等。2.保密制度执行情况：查看保密协议签订、审批手续办理、人员管理等。3.有无违规事件发生：统计病历安全与保密方面的违规次数及处理情况。（四）考核结果应用1.将病历安全与保密管理考核结果纳入科室和个人的综合考核指标体系。2.对于在病历安全与保密管理方面表现优秀的科室和个人，给予适当奖励。3.对于违反病历安全与保密规定的行为，视情节轻重给予相应处罚，直至追究法律责任。六、病历利用与统计分析考核（一）病历利用1.建立病历借阅制度，规范借阅流程，确保病历及时、准确地提供给需要查阅的人员。2.积极支持临床科研、教学等工作，为其提供必要的病历资料。（二）统计分析1.定期对病历数据进行统计分析，如疾病谱、治疗效果、住院时间等，为医院管理决策提供依据。2.统计分析结果应形成报告，提交给相关部门和领导。（三）考核指标及标准1.病历借阅服务满意度：通过问卷调查等方式收集借