康复辅具适配评估服务合同（居家2025年）

康复辅具适配评估服务合同（居家2025年）合同编号：__________签订时间：2025年____月____日签订地点：__________甲方（服务提供方）：__________法定代表人/负责人：__________统一社会信用代码/身份证号：__________地址：__________联系方式：__________乙方（服务接受方）：__________法定代表人/监护人（若乙方为无/限制民事行为能力人）：__________统一社会信用代码/身份证号：__________地址：__________联系方式：__________鉴于：1.乙方因身体功能障碍（如肢体残疾、视力/听力障碍、认知障碍等）需要适配康复辅具以改善居家生活自理能力及生活质量，甲方具备提供康复辅具适配评估服务的资质和能力。2.双方本着平等自愿、公平诚信、科学适配的原则，根据《中华人民共和国民法典》《残疾人保障法》《康复辅助器具行业规范》等法律法规及行业标准，就乙方居家康复辅具适配评估服务事宜达成一致，特订立本合同。第一条定义1.1康复辅具：指为补偿、改善人体功能，预防或减轻残疾，辅助生活自理及提高生活质量的各类器具，包括但不限于轮椅、助行器、护理床、防压疮垫、助听器、盲杖、生活自助具等。1.2适配评估服务：指甲方根据乙方身体状况、功能需求、居家环境及生活习惯，通过专业评估工具和方法，为乙方提供康复辅具类型选择、规格匹配、使用指导及效果跟踪的综合性服务，具体包括初始评估、方案制定、方案确认及后续跟进。1.3居家环境评估：指甲方专业人员对乙方日常居住的场所（包括卧室、卫生间、客厅、厨房等）进行空间布局、通道宽度、地面材质、无障碍设施（如扶手、坡道）等环境因素的现场勘查与分析，以确定辅具适配的可行性及适配方案。1.4个体化适配方案：指甲方根据评估结果，为乙方量身定制的康复辅具清单（含类型、规格、品牌/型号、适配理由）、使用方法、注意事项及环境改造建议（若有）的书面文件。第二条服务内容与范围甲方为乙方提供的居家康复辅具适配评估服务，具体内容包括：####2.1服务对象乙方本人（姓名：__________，身份证号：__________），因__________（如“脑卒中后遗症”“脊髓损伤”“帕金森病”等）导致__________（如“肢体活动受限”“平衡功能障碍”“日常生活活动能力（ADL）评分低于60分”等），需适配康复辅具以改善居家生活功能。####2.2服务流程2.2.1初始评估（服务时限：甲方收到乙方服务申请后____个工作日内完成）（1）病史与需求采集：通过问诊、查阅乙方提供的医疗病历（近6个月内）或功能评定报告，了解乙方伤病情况、治疗史、目前功能状况（如运动功能、认知功能、感觉功能、日常生活活动能力等）及辅具使用需求（如“转移困难”“如厕不便”“出行受限”等）。（2）身体功能评估：采用标准化评估工具（如Fugl-Meyer评定量表、Barthel指数、功能性步行量表等）对乙方进行体格检查，重点评估乙方肌力、肌张力、关节活动度、平衡功能、协调能力、感觉功能及生活自理能力（如穿衣、进食、洗漱、转移、行走等）。（3）居家环境评估：甲方指派专业人员（具备康复治疗师或辅具适配师资质）前往乙方指定的居家地址（地址：__________）进行现场勘查，评估内容包括但不限于：-居室空间尺寸（如卧室门宽度、卫生间过道宽度）；-地面材质（防滑、平整度）；-无障碍设施现状（如现有扶手、坡道、电梯等）；-生活区域功能分区（如床边、座椅旁、卫生间洗漱区的活动空间）；-乙方及主要照顾者的操作能力（如能否自行移动辅具、调整辅具部件）。（4）辅具使用经验调查：了解乙方过往使用辅具的类型、品牌、使用效果及存在问题（如“轮椅过宽导致无法通过卫生间门”“助行器稳定性不足”等）。2.2.2方案制定（服务时限：初始评估完成后____个工作日内完成）甲方根据初始评估结果，结合乙方经济条件、生活习惯及居家环境，制定《个体化康复辅具适配方案》（以下简称“适配方案”），内容应包括：（1）辅具推荐清单：明确辅具类型（如“护理床”“移动式洗澡椅”）、规格（如“床面宽度：90cm”“扶手高度：75cm”）、品牌/型号（如“品牌A，型号X1”）、适配理由（如“符合乙方床边转移需求，床面高度适配乙方下肢长度”）；（2）数量与预算：每种辅具的数量及预估单价（总预算不超过人民币__________元，超出部分需乙方书面确认）；（3）使用指导要点：辅具的正确使用方法、注意事项（如“轮椅刹车需在使用时锁定”“防压疮垫需每2小时调整体位”）；（4）环境改造建议（若有）：针对居家环境存在的障碍，提出改造方案（如“卫生间加装L型扶手”“门槛移除坡道”），并注明改造预算（由乙方自行承担或另行协商）。2.2.3方案确认（1）甲方将适配方案书面提交乙方（或其监护人），并就方案内容进行详细说明，解答乙方疑问。（2）乙方应在收到适配方案后____个工作日内予以书面确认（签字/盖章）。若乙方对方案有异议，甲方应在收到异议后____个工作日内调整方案并再次提交乙方确认，直至双方达成一致。（3）方案确认后，双方共同遵守。2.2.4后续跟进（服务期限：适配方案确认后6个月内）（1）使用指导：甲方在乙方确认适配方案后____个工作日内，指派专业人员前往乙方家中现场指导乙方（或其照顾者）辅具的正确使用、日常清洁及简单维护。（2）效果评估与调整：辅具使用后1个月、3个月、6个月，甲方通过电话、视频或上门回访（上门回访前____日通知乙方），评估辅具使用效果（如“转移是否顺畅”“压疮是否改善”“行走稳定性是否提高”），记录使用问题，并根据实际情况提出调整建议（如“更换助行器手柄材质”“调整轮椅靠背角度”）。（3）跟踪记录：甲方建立《乙方辅具使用跟踪档案》，记录评估数据、使用反馈、调整措施等内容，并妥善保管（保管期限：服务结束后3年）。第三条服务期限与地点3.1服务期限：自本合同生效之日起至2025年12月31日止。若乙方在服务期内需补充评估或调整方案，应于服务期满前____个月向甲方提出，双方协商是否续签或另行签订补充协议。3.2服务地点：（1）初始评估：乙方指定的居家地址（地址：__________）及甲方评估机构（地址：__________，如需进行实验室辅具测试）；（2）方案制定：甲方办公场所；（3）后续跟进：乙方指定的居家地址（上门回访）及电话/视频沟通。第四条双方权利义务####4.1甲方的权利与义务4.1.1权利（1）按照本合同约定收取服务费用；（2）要求乙方提供真实的病史、功能状况及居家环境信息，如乙方提供虚假信息导致评估结果偏差或辅具适配不当，甲方不承担相应责任；（3）根据评估需要，进入乙方指定的居家环境进行现场勘查，但应提前____日通知乙方，并尊重乙方的生活隐私；（4）对乙方提供的个人健康信息、家庭状况等隐私信息负有保密义务，未经乙方书面同意，不得向第三方披露（法律法规另有规定或为保护乙方生命安全必需的情况除外）。4.1.2义务（1）确保服务人员具备合法资质：甲方指派从事评估工作的专业人员（如康复治疗师、辅具适配师）应持有国家认可的执业资格证书，并向乙方提供复印件备查；（2）严格按照本合同约定的服务流程、内容及行业标准提供服务，确保评估过程客观、科学、专业；（3）在服务期限内完成各项服务，如因甲方原因导致服务延迟，每延迟1日，应向乙方支付合同总金额____%的违约金（累计不超过总金额的5%）；延迟超过____日的，乙方有权解除合同，甲方退还已收取的费用并赔偿乙方直接损失；（4）向乙方出具的适配方案应清晰、明确，包含辅具类型、规格、使用方法等关键信息，并对方案的科学性、合理性负责；（5）建立完善的客户服务档案，妥善保管乙方相关信息，档案保管期限不少于3年；（6）对乙方提出的合理疑问，应在____个工作日内予以解答。####4.2乙方的权利与义务4.2.1权利（1）要求甲方按照本合同约定提供适配评估服务，享有平等、公平的服务待遇；（2）对适配方案提出异议，要求甲方调整方案直至达成一致；（3）获得甲方提供的辅具使用指导及后续跟踪服务；（4）有权要求甲方保密其个人信息及隐私，甲方违反保密义务的，乙方有权要求甲方承担赔偿责任。4.2.2义务（1）向甲方提供真实、完整的个人信息、病史资料（包括但不限于病历、诊断证明、功能评定报告）及居家环境信息，并配合甲方进行现场评估；如因乙方提供虚假信息导致评估结果错误或辅具适配不当，责任由乙方自行承担，甲方有权解除合同且不退还已收取的费用；（2）按照甲方约定的时间、地点配合提供服务，如因乙方原因（如无正当理由拒绝配合评估、变更联系方式导致甲方无法联系）导致服务延迟或无法完成的，甲方有权顺延服务期限，且已收取的费用不予退还；（3）按照适配方案正确使用辅具，遵守使用注意事项，妥善保管辅具（若甲方在服务过程中暂借辅具供乙方测试，乙方应妥善保管，如有损坏或丢失，需照价赔偿）；（4）及时告知甲方其身体状况变化（如病情加重、新发功能障碍）或居家环境变更（如搬家、改造），以便甲方重新评估或调整方案；（5）按照本合同约定及时足额支付服务费用。第五条费用与支付方式5.1服务费用本合同项下适配评估服务费用为人民币（大写）：__________元整（¥__________），包含：（1）初始评估费（含病史采集、功能评估、居家环境评估）：__________元；（2）方案制定费（含适配方案设计、预算编制）：__________元；（3）后续跟进费（含使用指导、3次回访、调整建议）：__________元。（注：本费用不包含乙方购买康复辅具的费用、居家环境改造费用及甲方人员往返乙方居所的差旅费（若有），差旅费按实际发生金额计算，由乙方承担或双方另行约定。）5.2支付方式（1）乙方应在本合同签订后____个工作日内，向甲方支付服务费用的____%，即人民币__________元（大写）：__________元整；（2）适配方案确认后____个工作日内，乙方向甲方支付剩余服务费用，即人民币__________元（大写）：__________元整。（3）甲方收款账户信息：开户名：__________开户行：__________账号：__________5.3发票甲方应在收到乙方支付的费用后____个工作日内，向乙方开具等额合法的增值税发票（普通发票/专用发票，由乙方在合同中明确）。第六条保密条款6.1双方应对在合同履行过程中获知的对方商业秘密、技术信息、个人隐私（包括但不限于乙方的健康状况、家庭住址、联系方式、评估数据，甲方的服务流程、收费标准、客户信息等）承担保密义务。6.2未经对方书面同意，任何一方不得向第三方披露上述保密信息，法律法规另有规定或为保护对方利益必需的情况除外。6.3保密义务在本合同终止后____年内持续有效。第七条违约责任7.1甲方违约责任（1）甲方未按本合同约定提供服务的（如未进行居家环境评估、未制定适配方案），乙方有权要求甲方在____日内补正；逾期未补正或补正后仍不符合要求的，乙方有权解除合同，甲方应退还已收取的全部费用，并向乙方支付合同总金额____%的违约金（如因甲方过错导致乙方人身或财产损失的，还需赔偿直接损失）；（2）甲方提供的适配方案存在明显错误（如辅具类型与乙方功能障碍完全不匹配、规格严重超出乙方居家环境容量），导致乙方无法使用或使用时发生意外的，甲方应承担全部赔偿责任，并退还已收取的费用；（3）甲方违反保密义务，泄露乙方隐私信息并造成乙方损失的，应赔偿乙方直接损失（包括但不限于财产损失、精神损害抚慰金，具体金额根据实际损失确定）。7.2乙方违约责任（1）乙方逾期支付服务费用的，每逾期1日，应按逾期金额的____%向甲方支付违约金；逾期超过____日的，甲方有权解除合同，乙方已支付的费用不予退还；（2）乙方提供虚假信息或拒绝配合评估，导致评估结果错误或辅具适配不当，造成甲方或第三方损失的，乙方应承担赔偿责任；（3）乙方未按适配方案使用辅具或未妥善保管甲方暂借的辅具，造成辅具损坏或丢失的，乙方应照价赔偿（赔偿金额以辅具市场价值为准）。7.3不可抗力因地震、洪水、疫情、政府行为等不可抗力因素导致本合同无法履行的，双方均不承担违约责任，受不可抗力影响的一方应及时通知对方，并提供相关证明，双方协商延期履行或解除合同。第八条争议解决8.1本合同履行过程中发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。8.2