2026年医生执业考试临床案例诊断与治疗方案实践题

2026年医生执业考试临床案例诊断与治疗方案实践题一、病例分析题（每题10分，共3题）题目1：患者，男，65岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气喘10余年，加重伴发热3天”入院。患者10余年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，晨起明显，咳白色黏痰，每年秋冬季节加重，伴轻微气喘。曾诊断为“慢性支气管炎”，长期口服“氨溴索、沙丁胺醇气雾剂”对症治疗。3天前受凉后咳嗽、咳痰加重，痰量增多，呈黄色脓性，伴发热，体温最高38.5℃，气喘明显，夜间不能平卧。既往史：高血压病史10年，口服“氨氯地平”控制。吸烟史30年，每日约20支。否认糖尿病、冠心病史。查体：T38.3℃，P102次/分，R24次/分，BP150/95mmHg。神志清楚，急性重病容，半卧位，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，心界不大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：血常规WBC15.8×10^9/L，N85%，CRP45mg/L。胸片示双肺纹理增粗，透亮度减低，右下肺可见片状模糊影。问题：1.根据患者病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.为进一步明确诊断，应进行哪些检查？3.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明药物选择及剂量。题目2：患者，女，28岁，因“停经50天，尿妊娠试验阳性，下腹隐痛伴发热3天”入院。患者平素月经规律，末次月经为2025年3月15日。3天前出现下腹隐痛，伴低热，体温37.8℃，自测尿妊娠试验阳性。当地医院诊为“宫外孕可能”，给予“甲氨蝶呤50mg肌肉注射”治疗1天，症状无明显缓解，故转入我院。患者既往体健，无慢性病史。查体：T37.5℃，P88次/分，R20次/分，BP115/75mmHg。神志清楚，心肺听诊无异常。下腹部压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（+），宫颈举痛（+），后穹窿饱满，有触痛。实验室检查：血常规Hb110g/L，WBC12.5×10^9/L，N78%，尿妊娠试验阳性。盆腔B超示：宫内见类孕囊样回声，大小约1.5cm×1.0cm，附件区未见明显包块。问题：1.根据患者病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.为进一步明确诊断，应进行哪些检查？3.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明治疗原则及具体措施。题目3：患者，男，45岁，因“反复发作性上腹部疼痛伴反酸、烧心3年，加重伴呕吐宿食1天”入院。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈节律性，进食后加重，伴反酸、烧心，曾诊断为“胃溃疡”，口服“奥美拉唑、阿莫西林”治疗，症状时好时坏。1天前疼痛突然加剧，伴呕吐，呕吐物为宿食，无咖啡渣样物及鲜血。既往史：胃溃疡病史3年。查体：T37.2℃，P90次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，上腹部偏左压痛（+），反跳痛（-），肌紧张（-）。实验室检查：血常规Hb135g/L，WBC7.8×10^9/L，N65%，ESR15mm/h。胃镜检查示：胃窦部可见一大小约1.0cm×1.5cm的溃疡，溃疡面覆盖黄白色渗出物，周围黏膜充血水肿。问题：1.根据患者病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.为进一步明确诊断，应进行哪些检查？3.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明治疗原则及具体措施。二、病例诊断与鉴别诊断题（每题15分，共2题）题目4：患者，女，72岁，因“进行性记忆力减退伴行为异常1年，加重伴幻觉1个月”入院。患者1年前无明显诱因出现记忆力减退，以近事遗忘为主，伴情绪淡漠、易怒。1个月前出现幻觉，表现为夜间听到有人说话，遂就诊于当地医院，诊断为“阿尔茨海默病”，给予“胆碱酯酶抑制剂”治疗，症状无明显改善。既往史：高血压病史20年，糖尿病病史10年。查体：T36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP145/85mmHg。神志模糊，反应迟钝，计算力差，定向力障碍，记忆力、判断力、语言能力均明显下降，存在视幻觉。神经系统检查：脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征（-），脑神经检查无异常。实验室检查：血常规、生化全项正常，头颅MRI示：脑室扩大，皮质下白质可见多发腔隙性梗死，海马区萎缩。问题：1.根据患者病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请说明鉴别要点。3.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明治疗原则及具体措施。题目5：患者，男，60岁，因“反复发作性胸痛3个月，加重伴呼吸困难1天”入院。患者3个月前无明显诱因出现胸痛，位于胸骨后，呈压榨性，伴向左肩放射，每次持续15-30分钟，休息后缓解，曾诊断为“稳定性心绞痛”，给予“硝酸甘油、阿司匹林”治疗。1天前胸痛再次发作，伴呼吸困难，休息及含服硝酸甘油无效，遂就诊于我院。既往史：高血压病史15年，糖尿病病史8年，吸烟史40年。查体：T36.9℃，P110次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。神志清楚，急性重病容，口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。实验室检查：血常规WBC12.3×10^9/L，N75%，心肌酶谱CK-MB25U/L（正常值0-25U/L），肌钙蛋白T0.12ng/mL（正常值0-0.01ng/mL）。心电图示：V1-V4导联ST段抬高，T波倒置。问题：1.根据患者病史、体查及实验室检查，最可能的诊断是什么？请列出诊断依据。2.需与哪些疾病进行鉴别诊断？请说明鉴别要点。3.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明治疗原则及具体措施。三、病例治疗策略题（每题20分，共2题）题目6：患者，女，35岁，因“发现血压升高3年，伴头痛、眼花1个月”入院。患者3年前体检时发现血压升高，最高达180/110mmHg，口服“氢氯噻嗪”治疗，血压控制不理想。1个月前出现头痛、眼花，近1周体重增加5kg。既往史：无慢性病史。查体：T36.7℃，P80次/分，R18次/分，BP170/100mmHg。神志清楚，急性重病容，双肺呼吸音清，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾未触及。实验室检查：血常规、生化全项正常，尿常规正常。肾脏B超示：双肾大小形态正常，皮质厚度正常。问题：1.患者的血压分级及危险分层如何？请说明依据。2.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明药物选择及剂量。3.患者治疗期间需注意哪些事项？请详细说明。题目7：患者，男，50岁，因“反复发作性关节肿痛、晨僵3年，加重伴发热1周”入院。患者3年前无明显诱因出现双手、双膝关节肿痛，晨僵明显，活动受限，曾诊断为“类风湿关节炎”，给予“甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶”治疗，症状时好时坏。1周前症状加重，伴发热，体温38.5℃，关节肿痛明显。既往史：无慢性病史。查体：T38.5℃，P88次/分，R20次/分，BP125/75mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，双手、双膝关节肿胀，压痛（+），活动受限，晨僵时间超过1小时。实验室检查：血常规WBC14.5×10^9/L，N82%，ESR40mm/h，CRP55mg/L，RF1:160（阳性），抗CCP抗体阳性。双手X线片示：关节间隙狭窄，骨质侵蚀。问题：1.患者的病情活动度如何？请说明依据。2.患者的治疗方案应如何制定？请详细说明药物选择及剂量。3.患者治疗期间需注意哪些事项？请详细说明。答案与解析题目1答案：1.最可能的诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期（AECOPD）。-诊断依据：-病史：长期咳嗽、咳痰，每年秋冬季节加重，伴气喘，吸烟史30年。-体查：急性重病容，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音。-实验室检查：WBC升高，N比例增高，CRP升高。-胸片：双肺纹理增粗，透亮度减低，右下肺片状模糊影。2.进一步检查：-肺功能检查：测定FEV1/FVC比值，确诊COPD并评估严重程度。-血气分析：评估氧合及酸碱平衡。-胸部CT：更清晰地显示肺部病变。3.治疗方案：-抗感染治疗：根据痰培养结果选用抗生素，如左氧氟沙星。-解痉平喘：雾化吸入β2受体激动剂（如沙丁胺醇）和抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。-祛痰治疗：雾化吸入溴己新。-糖皮质激素：根据病情严重程度，可口服泼尼松或静脉注射地塞米松。-氧疗：根据血气分析结果，给予低流量吸氧。题目2答案：1.最可能的诊断：宫外孕破裂。-诊断依据：-病史：停经50天，尿妊娠试验阳性，下腹隐痛伴发热，曾用甲氨蝶呤治疗无效。-体查：下腹部压痛（+），反跳痛（+），宫颈举痛（+），后穹窿饱满。-实验室检查：WBC升高，N比例增高，尿妊娠试验阳性。-盆腔B超：宫内见类孕囊样回声，附件区未见明显包块（提示宫外孕可能）。2.进一步检查：-血HCG定量：动态监测HCG变化。-腹腔镜检查：确诊宫外孕并明确病灶部位。3.治疗方案：-紧急手术治疗：行输卵管切除术或保守性手术。-输血治疗：根据失血量，给予输血。-抗感染治疗：根据药敏试验选用抗生素。题目3答案：1.最可能的诊断：胃溃疡急性发作。-诊断依据：-病史：反复发作性上腹部疼痛伴反酸、烧心，呕吐宿食。-体查：上腹部偏左压痛（+）。-胃镜检查：胃窦部可见一大小约1.0cm×1.5cm的溃疡。2.进一步检查：-幽门螺杆菌检测：确定是否感染幽门螺杆菌。-胃蛋白酶原检测：评估胃酸分泌情况。3.治疗方案：-抑酸治疗：静脉注射质子泵抑制剂（如奥美拉唑）。-根除幽门螺杆菌治疗：如果检测阳性，给予四联疗法（质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素）。-止痛治疗：口服氢氧化铝凝胶。-营养支持：静脉输注营养液。题目4答案：1.最可能的诊断：阿尔茨海默病合并血管性痴呆。-诊断依据：-病史：进行性记忆力减退伴行为异常，存在视幻觉。-体查：脑膜刺激征（-），四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。-实验室检查：血常规、生化全项正常。-头颅MRI：脑室扩大，皮质下白质可见多发腔隙性梗死，海马区萎缩。2.鉴别诊断：-额颞叶痴呆：表现为人格改变、语言障碍，脑部病变主要位于额颞叶。-帕金森病痴呆：表现为运动迟缓、静止性震颤，脑部病变主要位于黑质。-遗传性痴呆：如亨廷顿病，有家族史，表现为舞蹈样动作。3.治疗方案：-胆碱酯酶抑制剂：如多奈哌齐，改善认知功能。-神经营养药物：如脑蛋白水解物，促进脑细胞修复。-精神行为症状管理：如抗精神病药物，控制幻觉、妄想。-康复治疗：物理治疗、作业治疗，改善日常生活能力。题目5答案：1.最可能的诊断：急性ST段抬高型心肌梗死。-诊断依据：-病史：反复发作性胸痛，加重伴呼吸困难，含服硝酸甘油无效。-体查：口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音及哮鸣音，心界向左扩大。-实验室检查：心肌酶谱升高，肌钙蛋白T升高。-心电图：V1-V4导联ST段抬高，T波倒置。2.鉴别诊断：-不稳定心绞痛：ST段压低，心肌酶谱正常。-主动脉夹层：胸痛剧烈，血压升高，胸片示纵隔增宽。-肺栓塞：突发呼吸困难，胸痛，D-二聚体升高。3.治疗方案：-紧急再灌注治疗：急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓。-抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷。-抗凝治疗：肝素。-稳定斑块治疗：他汀类药物。题目6答案：1.血压分级及危险分层：-血压分级：3级高血压（收缩压≥180mmHg）。-危险分层：高危（血压3级，伴1-2个危险因素）。-依据：收缩压180mmHg，伴糖尿病。2.治疗方案：-药物治疗：起始阶段可联合使用ACEI（如贝那普利）和钙通道阻滞剂（如氨氯地平）。-剂量：贝那普利10mg/日，氨氯地平5mg/日。-生活方式干预：低盐饮食，控制体重，戒烟限酒，规律运动。3.治疗期间注意事项：-定期监测血压，调整药物剂量。-关注药物不良反应，如咳嗽、头晕等。-严格控制血糖、血脂。题目7答案：1.病情活动度：-中度活动：关节肿痛明显，晨