老年非心脏手术心血管管理共识课件

老年患者非心脏手术围手术期心血管风险评估和管理中国专家共识(2023)老年手术安全管理的专业指南目录第一章第二章第三章心血管风险评估冠心病患者管理高血压患者管理目录第四章第五章第六章心力衰竭患者管理抗凝与抗血小板管理心律失常患者管理心血管风险评估1.RCRI（修订的心脏风险指数）用于评估非心脏手术患者术后心脏并发症的风险，包括心肌梗死、心脏骤停和肺水肿等，适用于中低风险手术的患者。ACS-NSQIP（美国外科医师协会国家手术质量改进计划）基于大数据分析，提供个性化的风险评估，涵盖多种手术类型和并发症预测。GSCRI（老年手术心脏风险指数）专门针对老年患者设计，结合年龄、手术类型和合并症等因素，预测术后心脏事件风险。AUB-HAS2（美国心脏病学会/美国心脏协会风险评分）适用于高风险手术患者，结合临床和实验室指标，提供更全面的风险评估。推荐风险评估工具(RCRI,ACS-NSQIP,GSCRI,AUB-HAS2)术前实验室检查(肌钙蛋白,BNP/NT-proBNP)作为心肌损伤的标志物，术前检测肌钙蛋白水平有助于识别隐匿性心肌缺血或心肌损伤，预测术后心血管事件风险。肌钙蛋白反映心脏功能状态的生物标志物，术前检测有助于评估心力衰竭风险，尤其适用于有心脏病史或症状的患者。BNP/NT-proBNP包括血常规、肝肾功能、电解质等，全面评估患者的整体健康状况，为手术决策提供依据。其他实验室检查术前常规心电图检查有助于发现心律失常、心肌缺血或既往心肌梗死等异常，为风险评估提供基础数据。心电图评估心脏结构和功能，尤其适用于有心脏病史或心脏症状的患者，帮助识别左心室功能不全或瓣膜病变。超声心动图通过临床量表或工具（如Fried衰弱表型）评估老年患者的衰弱程度，衰弱患者术后并发症风险显著增加。衰弱评估对于高风险患者，可通过6分钟步行试验或心肺运动试验评估其运动耐量，进一步细化风险评估。运动耐量测试其他必要检查(心电图,超声心动图,衰弱评估)冠心病患者管理2.抗血小板药物使用原则(中高危续用,双抗停一种,择期停用5-7天)中高危血栓风险患者续用抗血小板药物：对于有中危或高危血栓风险的老年冠心病患者，推荐术前继续使用抗血小板药物，以降低围手术期心血管事件风险。需根据患者个体情况权衡出血与血栓风险。双联抗血小板治疗患者停用一种药物：若患者正在接受双重抗血小板治疗（如阿司匹林+P2Y12拮抗剂），建议术前停用一种抗血小板药物（通常停用P2Y12拮抗剂），保留阿司匹林以平衡出血与缺血风险。择期手术前停用抗血小板药物5-7天：对于拟行择期非心脏手术的患者，推荐术前5-7天停用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛），以减少术中出血风险，但需评估停药后血栓风险。对于因手术中断抗血小板治疗的患者，若无禁忌证（如活动性出血），建议术后24小时内恢复使用抗血小板药物，以降低支架内血栓或心血管事件风险。术后24小时内恢复抗血小板药物若手术创面大或止血困难，可适当延迟恢复抗血小板药物，但需密切监测缺血症状，并在出血风险可控后尽快重启治疗。根据出血风险个体化恢复对于支架术后患者，术后优先恢复P2Y12拮抗剂（如氯吡格雷），再根据病情逐步恢复阿司匹林，避免同时重启双抗导致出血风险增加。双联抗血小板治疗的恢复策略老年患者术后恢复抗血小板药物时，需根据肝肾功能调整剂量或停药时间，尤其对于替格瑞洛等经肾脏代谢的药物。肝肾功能调整停药时间术后抗血小板药物恢复时机风险分层管理：稳定性患者采用年度常规监测，不稳定性患者需季度密集随访，体现动态风险评估原则。术后监测重点：PCI/CABG术后首年密集跟踪血管通畅性，次年转为年度评估，反映手术疗效观察窗口期。特殊人群定制：合并糖尿病/心衰患者需缩短周期至1-3个月，体现多系统共病管理的复杂性。指标选择逻辑：稳定性患者侧重基础指标，术后患者强调影像学验证，显示不同阶段监测维度的差异性。生活方式干预：所有类型均需同步管理血压/血脂，表明药物治疗与行为干预的协同必要性。患者类型复查时间间隔关键监测指标稳定性冠心病每1-2年心电图、血脂、血压不稳定性冠心病病情稳定后每1-3个月心肌酶谱、动态心电图PCI术后患者术后1-3/6/12个月，之后每年冠脉CT、运动负荷试验CABG术后患者术后1-3/6/12个月，之后每年桥血管通畅性、心功能评估高风险特殊人群个体化调整（可能每月）心衰标志物、肾功能推荐手术时机(PCI/CABG术后间隔期)高血压患者管理3.平均动脉压（MAP）管理：维持MAP在80-95mmHg，确保心、脑、肾等重要器官的血液灌注，降低术后心血管事件风险。个体化目标设定：根据患者基线血压动态调整，波动幅度控制在±20%范围内，避免血压骤升或骤降导致器官灌注不足。术中实时监测：采用有创动脉压监测或连续无创血压监测技术，及时调整降压或升压药物用量，确保血压平稳过渡。围术期血压控制目标(±20%基线,MAP80-95mmHg)β受体阻滞剂优先续用术前长期服用β受体阻滞剂（如美托洛尔）的患者应持续用药至术晨，以降低围术期交感兴奋导致的心肌缺血和心律失常风险。钙通道阻滞剂续用二氢吡啶类（如氨氯地平）和非二氢吡啶类（如地尔硫䓬）药物通常可继续使用，但需警惕与非去极化肌松药的相互作用。利尿剂灵活处理噻嗪类或袢利尿剂（如呋塞米）术前可减量或暂停，以避免电解质紊乱和容量不足，但心力衰竭患者需个体化评估。ACEI/ARB酌情调整血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可能增加术中低血压风险，建议术前24-48小时暂停，术后血流动力学稳定后恢复。降压药物续用原则(β受体阻滞剂强烈续用)030201利血平术前停药：利血平耗竭儿茶酚胺储备，可能导致术中顽固性低血压，需术前至少1周停用并替换为其他降压药（如CCB或β受体阻滞剂）。单胺氧化酶抑制剂（MAOI）风险：MAOI（如帕吉林）与麻醉药物（如哌替啶）联用可能引发高血压危象，建议术前2周停药并更换方案。NSAIDs术前评估：非甾体抗炎药（如布洛芬）可能增加出血和肾功能损害风险，需权衡抗炎需求与手术出血风险后决定是否暂停。特殊药物处理(含利血平药物术前1周停用)心力衰竭患者管理4.01通过中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PCWP）等指标动态评估容量状态，避免容量过负荷或不足导致的心功能恶化。必要时结合超声心动图评估心室充盈压。容量状态监测02使用血管扩张剂（如硝酸甘油、硝普钠）降低外周血管阻力，减轻左心室射血阻力，尤其适用于收缩功能不全的患者。需密切监测血压避免低灌注。后负荷控制优化03避免血压剧烈波动，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，必要时联合使用正性肌力药物（如多巴酚丁胺）和血管活性药物（如去甲肾上腺素）。血流动力学稳定性维持04纠正电解质紊乱（如低钾血症、低镁血症），持续心电监护识别房颤等快速性心律失常，及时使用β受体阻滞剂或胺碘酮控制心室率。心律失常预防围术期关键措施(容量监测,后负荷控制)输液速度与利尿剂使用心衰患者输液速度一般控制在20-60滴/分钟（约1-3ml/min），高龄或严重心功能不全者需更慢（20-30滴/分钟），避免急性肺水肿。严格限制输液速度根据术前容量状态选择袢利尿剂（如呋塞米），监测尿量及电解质。合并肾功能不全者可联合噻嗪类利尿剂，注意预防低钾血症。个体化利尿策略优先使用等渗晶体液，限制含钠液体输注。胶体液仅在严重低蛋白血症（白蛋白<2g/dl）时谨慎使用，需评估心功能耐受性。液体种类选择每搏量变异度（SVV）指导通过动脉波形分析监测SVV，维持SVV<13%以避免容量反应性过负荷，尤其适用于机械通气患者。利用肺动脉导管或无创心排量监测仪维持CI>2.2L/min/m²，必要时使用正性肌力药物改善组织灌注。通过混合静脉血氧饱和度（SvO₂）或中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）评估组织氧合，目标值>65%，不足时需调整心输出量或血红蛋白水平。结合脉压变异度（PPV）、液体冲击试验等动态指标，制定个体化容量管理方案，避免静态参数（如CVP）的单一依赖。心脏指数（CI）优化氧供需平衡管理动态参数整合目标导向血流动力学管理策略抗凝与抗血小板管理5.华法林停药策略对于低出血风险手术，术前5天停用华法林，术前1天监测INR值；若INR仍升高（>1.5），可口服维生素K（1.0～2.5mg）以加速恢复凝血功能，避免术中出血或手术延迟。低分子肝素桥接方案低危血栓栓塞风险患者无需桥接；中危患者可选择预防剂量低分子肝素过渡；高危患者需治疗剂量低分子肝素替代，直至术前12～24小时停用。术后恢复时机低出血风险手术后24小时内可重启华法林或新型口服抗凝药，无需等待INR达标，同时监测术后出血迹象。低出血风险手术抗凝药处理达比加群酯停药调整肾功能正常者术前24小时停用；若肌酐清除率30～50mL/min，需术前48小时停用；严重肾功能损害（<30mL/min）者需术前72～96小时停药。利伐沙班停药原则标准剂量（10～20mg/d）患者术前24小时停药；高出血风险手术或肾功能不全（肌酐清除率<30mL/min）者需术前48小时停药。阿哌沙班与艾多沙班管理术前48小时停用，尤其针对高出血风险手术；肾功能中度受损时需延长至72小时。谷值期验证建议通过凝血功能检测（如抗Xa活性或稀释凝血酶时间）确认血药浓度处于谷值，确保手术安全。新型口服抗凝药手术时机(血药浓度谷值期)高出血风险手术停药原则(依据肾功能)华法林与维生素K拮抗：术前5天停用华法林，INR>1.5时需静脉或口服维生素K纠正；术后48～72小时评估出血风险后再恢复抗凝。肾功能依赖的新型抗凝药：达比加群酯在肌酐清除率<50mL/min时需术前4天停药；利伐沙班在肌酐清除率15～29mL/min时需术前3天停药。椎管内麻醉特殊要求：若需联合椎管内麻醉，所有抗凝药需在穿刺前停药达药物半衰期5倍以上（如利伐沙班需术前72小时停用），且导管拔出后24小时方可重启抗凝。心律失常患者管理6.010203症状性心动过缓：如晕厥、黑矇、乏力等，因心率过慢导致重要脏器供血不足，需紧急植入临时起搏器以维持有效循环。高度或完全性房室传导阻滞：急性心肌梗死合并三度房室传导阻滞或心室率<40次/分，需临时起搏保障血流动力学稳定。心脏骤停复苏后：复苏后出现严重缓慢性心律失常或传导阻滞，临时起搏可作为过渡治疗，预防再次心脏事件。急诊手术临时起搏器指征(缓慢性心律失常伴不稳定)术前存在传导系统疾病如病态窦房结综合征或二度Ⅱ型以上房室阻滞，即使无症状，术中可能因麻醉或应激加重心律失常，需预防性植入。心脏结构异常如严重主动脉瓣狭窄或肥厚型心肌病，合并缓慢性心律失常时，临时起搏可降低术中血流动力学崩溃风险。药物影响长期服用β受体阻滞剂或抗心律失常药导致心率依赖者，术中需临时起搏支持。高龄及衰弱患者