临床护理核心：前置胎盘护理课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-20目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结临床护理核心：前置胎盘护理课件01前言前言记得刚入产科时，带教老师指着一份超声报告说：“前置胎盘是产科的‘定时炸弹’，你们要像守护火种一样，把每个细节都刻进脑子里。”这句话，我记了十年。前置胎盘，指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段，甚至下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。它是妊娠中晚期阴道出血的主要原因之一，发病率约0.4%-0.9%，但在多次剖宫产、多胎妊娠、高龄孕妇中，风险可升至5%-10%。我曾见过最凶险的病例：32周孕妇夜间突然大出血，送到医院时血压已测不出，新生儿娩出时Apgar评分仅3分——这让我深刻意识到，前置胎盘的护理绝非“常规观察”，而是一场与时间、与出血量的赛跑。从早期识别出血征兆，到全程动态监测母儿状态；从心理疏导缓解孕妇焦虑，到多学科协作保障抢救时效——护理工作贯穿了前置胎盘管理的每一个环节。今天，我想用一个真实病例，和大家聊聊如何用“精准、温暖、专业”的护理，为母婴安全筑起防线。02病例介绍病例介绍去年11月，我值夜班时接诊了32岁的王女士。她捂着肚子被家人扶进来，第一句话是：“大夫，我刚才上厕所，内裤全红了……”王女士是G3P1（孕3产1），既往有2次人工流产史，1次剖宫产史（2018年因胎儿窘迫剖宫产）。此次妊娠6周时超声提示“胎盘低置状态”，但她未规律产检，自述“想着后期能长上去”。入院前2小时无诱因出现阴道出血，色鲜红，量约200ml（湿透3片卫生巾），无腹痛、腰酸，胎动正常。查体：T36.8℃，P102次/分（稍快），R20次/分，BP110/70mmHg（正常）；腹部软，子宫无压痛，宫高30cm，腹围95cm，胎心率145次/分（正常）；阴道窥诊见血液自宫颈口流出，未做肛查（避免刺激）。急诊超声提示：胎盘位于子宫前壁下段，完全覆盖宫颈内口（完全性前置胎盘），胎盘与宫壁间可见2cm×3cm液性暗区（提示胎盘早剥可能）。病例介绍结合病史、症状及检查，王女士被诊断为“完全性前置胎盘、妊娠期阴道出血（中量）、瘢痕子宫”，收入高危产科病房。这个病例让我想到：很多孕妇对“胎盘低置”不够重视，总觉得“能长上去”，却忽略了随着子宫下段拉长，胎盘可能“越拉越低”。而护理的第一步，就是通过系统评估，揪出这些潜在风险。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要“纵向追根、横向查细”。健康史评估——追根溯源本次妊娠：早期超声提示胎盘低置，但未规律产检（依从性差，缺乏风险认知）；生活习惯：无吸烟史（排除吸烟导致的胎盘血供异常），但长期久坐（办公室职员），可能影响子宫血运。孕产史：2次人流史（内膜损伤风险）、1次剖宫产史（子宫下段瘢痕，胎盘易植入）；身体状况评估——细致入微出血特征：无痛性、鲜红色、量约200ml（完全性前置胎盘典型表现，因子宫下段伸展与胎盘剥离导致）；胎儿情况：胎心正常（145次/分），胎动正常（自述每小时5次），但胎盘覆盖宫颈内口可能影响胎儿供氧；生命体征：心率偏快（代偿性），血压正常（未达休克），需警惕“隐性出血”（血液积聚在宫腔内，外出血量与实际失血量不符）；子宫情况：无宫缩（与胎盘早剥的“板状腹”鉴别），宫高腹围与孕周相符（无急性膨大，排除大量宫腔积血）。心理社会评估——感同身受王女士拉着我的手说：“护士，我是不是保不住孩子了？上次剖宫产已经受了罪，这次又出血……”她眼眶泛红，丈夫在旁搓手，反复问“会不会大人有危险”。这提示：患者存在严重的焦虑与恐惧，源于对疾病的不了解、对既往手术的创伤记忆，以及对未知结局的担忧。评估是护理的“眼睛”，只有把这些信息串起来，才能精准识别问题——王女士的核心风险是“随时可能大出血”，而她的心理状态可能加重应激性出血。04护理诊断护理诊断基于评估，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：组织灌注量改变与阴道出血导致血容量减少有关依据：阴道出血200ml，心率增快（102次/分），存在继续出血风险（完全性前置胎盘易反复出血）。焦虑与担心母儿安全、疾病预后有关依据：患者反复询问“保得住吗”，情绪紧张，家属同样焦虑。在右侧编辑区输入内容3.潜在并发症：失血性休克、胎儿窘迫、胎盘植入依据：完全性前置胎盘出血量大（可超过500ml），胎盘覆盖宫颈内口影响胎儿血供，瘢痕子宫增加胎盘植入风险。4.知识缺乏（特定疾病）与未规律产检、对前置胎盘认知不足有关依据：患者自述“以为胎盘能长上去”，未按医生要求定期复查超声。05护理目标与措施护理目标与措施目标明确，措施才能有的放矢。我们为王女士制定了“保母安全、促胎成熟、稳心理状态”的三大目标，并落实到具体护理中。目标1：维持有效循环血量，避免发展为失血性休克出血监测：使用计量垫（精确记录每小时出血量），观察血液颜色（鲜红→暗红提示活动性出血减少）；触诊宫底高度（宫底上升提示宫腔积血）；每30分钟监测BP、P、R（正常范围：BP≥90/60mmHg，P≤120次/分）。王女士入院2小时后再次出血约100ml，我们立即报告医生，启动“大出血预警”（开放静脉通路、备血）。体位与活动：绝对卧床，取左侧卧位（增加子宫胎盘血流）；避免用力排便（予缓泻剂，如乳果糖），禁止肛查/阴道检查（防止胎盘进一步剥离）。王女士一开始总想下床倒水，我握着她的手说：“您现在每动一下，胎盘可能就多剥一点，咱忍忍，我帮您拿。”她点头说“听你的”。护理目标与措施液体管理：建立2条静脉通路（一条常规补液，一条备用输血），维持尿量≥30ml/h（评估肾灌注）。目标2：缓解焦虑，增强治疗依从性信息透明化：用通俗语言解释病情（“胎盘位置低，就像种子种在了子宫口附近，宝宝长大时胎盘可能被拉破出血，所以我们要尽量让宝宝在肚子里多待几天，同时控制出血”）；展示成功案例（“上个月有位和您情况类似的妈妈，35周剖宫产，宝宝很健康”）。情感支持：允许丈夫全程陪护（拉着她的手，轻拍背部）；每天固定时间与她聊天（“今天宝宝动得厉害吗？”“等出院了，您最想做什么？”），转移注意力。王女士后来告诉我：“你们每次来，我就觉得踏实点。”放松训练：教她深呼吸（用“吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒”的节奏），播放轻音乐（她选了《雨的印记》），帮助缓解紧张。目标3：预防并发症，为适时终止妊娠做准备目标2：缓解焦虑，增强治疗依从性胎儿监测：每日2次胎心监护（NST），观察基线变异、加速情况；教会王女士数胎动（早中晚各1小时，3小时总和×4≥20次为正常）。入院第3天，胎心监护提示“基线变异减少”，立即行B超检查，发现脐动脉S/D比值升高（3.5，正常＜3），提示胎儿缺氧，医生决定予地塞米松促胎肺成熟（为早产做准备）。胎盘植入筛查：联合超声科行彩色多普勒检查（观察胎盘内血流是否侵入子宫肌层），并查血清甲胎蛋白（AFP升高提示胎盘植入可能）。多学科协作：提前联系新生儿科、输血科、外科（备子宫动脉栓塞术），制定“剖宫产+止血”方案（如B-Lynch缝合、子宫动脉结扎）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理前置胎盘的并发症就像“连环雷”，一个处理不好可能引发连锁反应。我们重点关注以下3类：失血性休克——争分夺秒观察要点：血压＜90/60mmHg，心率＞120次/分，面色苍白，四肢湿冷，尿量＜30ml/h，意识模糊。护理措施：立即取平卧位，保暖；快速补液（先晶体后胶体），输血（配血时输O型红细胞）；遵医嘱用缩宫素（促进子宫收缩，减少出血）；准备急诊剖宫产。胎儿窘迫——与时间赛跑观察要点：胎心＜110次/分或＞160次/分，胎动减少（＜10次/2小时），胎心监护出现晚期减速或变异减速。护理措施：立即左侧卧位，面罩吸氧（8-10L/min）；通知医生，急查B超；若短时间无法娩出，做好急诊手术准备（王女士最终在34+2周因胎心监护反复变异减速，行剖宫产术）。产后出血——防患于未然观察要点：剖宫产术中胎盘剥离后子宫下段收缩差（“软如布袋”），出血呈持续性；术后2小时出血量＞400ml（产后出血高发期）。护理措施：术中予卡前列素氨丁三醇（欣母沛）宫体注射（促进宫缩）；术后按摩子宫（每15分钟1次），观察宫底高度（正常平脐或脐下1指）、阴道出血量；监测血红蛋白（＜70g/L需输血）；若出血无法控制，配合医生行子宫动脉栓塞或子宫切除术（王女士术中出血约800ml，经欣母沛+子宫按摩后好转）。07健康教育健康教育出院时，王女士抱着健康的宝宝说：“护士，我现在才知道，产检真的不能偷懒。”健康教育不是“说教”，而是用“有用、好记、能操作”的信息，帮患者成为自己的“守护者”。孕期自我监测出血识别：任何“内裤有血”“厕纸带血”都要立即就医（即使量少，也可能是大出血前兆）；01胎动记录：每天固定时间数胎动，异常（突然增多或减少50%）及时就诊；02症状警惕：头晕、心慌、乏力（可能是贫血或隐性出血），立即平卧并呼救。03活动与生活指导禁止性生活、剧烈运动（如跑步、提重物），避免长时间下蹲（增加腹压）；01饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）、高纤维（蔬菜、燕麦），预防便秘（用力排便会诱发出血）；02休息：以左侧卧位为主，可在腰后垫软枕，减轻腹部压力。03产前准备提前住院：完全性/部分性前置胎盘建议36周入院（王女士是34周因出血入院），边缘性可37周入院；01紧急包准备：身份证、产检本、备用卫生巾（计量型）、联系卡（写清责任医生电话）；02心理预演：和家属模拟“出血时的应对流程”（如拨打120、保持平卧、记录出血量）。03产后指导哺乳：鼓励母乳喂养（促进子宫收缩，减少出血）；1避孕：至少避孕2年（子宫需要修复），首选避孕套或宫内节育器（避免避孕药影响内膜）；2复查：产后42天复查超声（看子宫复旧情况），若孕期怀疑胎盘植入，需查MRI（排除胎盘残留）。308总结总结从王女士的案例中，我深刻体会到：前置胎盘的护理，是“细节决定成败”的艺术。它需要我们像“侦探”一样，从每一次出血的颜色、每一次胎心的波动中，捕捉风险信号；像“导师”一样，用温度化解患者的