2025年度病历书写规范考核试题(附答案)

2025年度病历书写规范考核试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共30分。每题只有一个最佳答案，选对得分，选错不扣分）1.患者首次入院记录应在患者入院后多少小时内完成并归档？A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：D解析：依据《2025版病历书写规范》第3.2.1条，首次入院记录须在患者入院后24小时内完成并归入住院病历，逾期视为丙级病历。2.下列关于“主诉”书写要求的描述，正确的是：A.可使用医学术语缩写B.不得超过15个汉字C.必须体现症状+持续时间D.可省略时间仅描述症状答案：C解析：主诉需用患者语言精炼描述主要症状或体征及其持续时间，禁止缩写，字数宜控制在20字以内，但非强制15字。3.对既往史中“手术外伤史”记录顺序，2025版规范推荐：A.按时间倒序B.按部位自上而下C.按手术等级高低D.按患者记忆顺序答案：A解析：为突出最近事件对本次诊疗的影响，规范推荐倒序书写，即先记最近一次手术或外伤。4.病程记录中“日常病程”最少应多久记录一次：A.每日一次B.每2日一次C.病情稳定可隔3日D.出院前补记即可答案：A解析：住院患者日常病程须每日记录一次；危重患者随病情变化随时记录，稳定患者亦不得隔日。5.下列哪项不属于“抢救记录”必须书写的六大要素？A.抢救开始与结束时间B.参加人员职称与签名C.患者家属情绪变化D.下达口头医嘱及执行护士复诵内容答案：C解析：六大要素为：时间、地点、人员、病情变化、措施、效果；家属情绪变化可另文记录，非强制。6.对电子病历修改痕迹管理，2025版新增要求是：A.修改人须打印纸质并签字B.系统自动屏蔽原内容C.保留修改前后双轨文本并加密水印D.仅保留最终版本答案：C解析：新增“双轨文本+加密水印”机制，确保司法举证时可追溯每一次修改内容及修改人IP。7.死亡记录中“死亡讨论”应在患者死亡后多少小时内完成？A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：C解析：规范第5.4.3条明确死亡讨论须在72小时内完成，由科主任主持，全科医师参加。8.门诊病历“初步诊断”右上角的“？”表示：A.疑似诊断B.待查诊断C.排除诊断D.合并诊断答案：A解析：统一使用“？”标注疑似诊断，减少“待查”“考虑”等模糊表述，提高编码一致性。9.下列关于“知情同意书”签署时间，错误的是：A.术前须早于手术开始30分钟B.输血同意可在输血后24小时内补签C.特殊检查须早于操作前D.临床试验须留影像佐证签署过程答案：B解析：输血同意书必须在输血前完成；2025版取消“事后补签”例外，杜绝“先输后补”。10.对住院超过30天的患者，须书写：A.阶段小结B.转科记录C.疑难病例讨论D.出院记录答案：A解析：规范第4.1.7条要求住院≥30天必须书写“阶段小结”，分析疗效、住院原因及后续计划。11.下列哪项不是“出院记录”必须包含的项目？A.入院诊断B.出院诊断C.住院费用明细D.出院医嘱答案：C解析：费用明细由财务系统提供，不属于病历内容；出院记录须含入院情况、诊疗经过、出院诊断、医嘱、随访等。12.对电子病历系统“模板引用”功能，2025版限制：A.禁止全文引用B.引用比例≤60%C.引用内容须高亮标注D.引用模板可不带签名答案：C解析：凡引用模板内容须自动高亮，并在页脚生成“模板引用”水印，防止“克隆病历”。13.下列关于“体格检查”记录顺序，正确的是：A.视触叩听B.头颈胸腹脊四肢C.系统顺序按病情需要调整D.按患者主诉部位先后答案：B解析：规范统一为“头颈胸腹脊柱四肢神经系统”，确保检索与质控一致性；特殊病情可备注调整理由。14.对“医嘱”书写，2025版新增“五不”原则，其中不包括：A.不缩写B.不涂改C.不空项D.不手写答案：D解析：允许手写签名，但禁止涂改；新增“不双单位”（如mg/kg与g同时出现）亦属“五不”。15.下列哪项属于“甲级病历”一票否决项？A.首页缺联系人电话B.手术记录无术者签名C.病程记录漏记一次D.出院记录缺随访日期答案：B解析：手术记录无术者签名视为“关键内容缺失”，直接降为丙级，并启动医疗安全事件调查。16.对“新生儿出生记录”，须另立一页并在多少小时内完成？A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：新生儿出生记录属独立文书，须在出生6小时内完成，由助产士与产科医师双签名。17.下列关于“转科记录”书写，错误的是：A.转出记录由转出科医师书写B.转入记录可24小时内补记C.须注明转科当日生命体征D.可仅书写“同意转科”四字答案：D解析：转科记录须包括转科理由、目前病情、注意事项及生命体征；“同意转科”四字视为记录不合格。18.对“病理诊断”与“临床诊断”不一致时，病历中应：A.删除原诊断B.以病理为准并记录差异分析C.维持原诊断D.另立讨论记录即可答案：B解析：规范要求保留原诊断，同时在“病理报告回示记录”中分析差异，体现诊疗思维。19.下列哪项属于“门诊病历”可选项目？A.主诉B.现病史C.过敏史D.家族史答案：D解析：门诊病历核心为“主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处置”；家族史如与本次就诊无关可省略。20.对“日间手术”病历，2025版要求术后随访记录至少保存：A.15天B.30天C.60天D.与住院病历同等年限答案：D解析：日间手术虽短，但病历保存年限与住院一致，不少于15年，确保长期可追溯。21.下列关于“电子签名”法律效力，正确的是：A.须使用CA机构证书B.可用微信扫码代替C.护士可用他人令牌D.系统日志无需保存答案：A解析：依据《电子签名法》及2025版规范，唯有第三方CA机构颁发的数字证书方具完全法律效力。22.对“会诊记录”书写，须明确：A.会诊医师午餐时间B.会诊目的+意见+执行结果C.会诊医师籍贯D.会诊交通方式答案：B解析：会诊记录核心为“目的、意见、执行结果”，缺一项即视为乙级病历。23.下列哪项不是“术前讨论”参加人员必须包括的？A.术者B.麻醉医师C.护士长D.第一助手答案：C解析：术前讨论由术者、助手、麻醉、责任护士参加；护士长非强制，但可列席。24.对“输血病程”记录，2025版要求：A.输血前评估、输血中观察、输血后24小时评价B.仅记录输血开始时间C.可用“同前”省略D.无需记录不良反应答案：A解析：闭环管理要求三阶段记录，缺一不可；出现不良反应须单独书写“输血不良反应记录”。25.下列关于“病历首页”出院诊断排序，正确的是：A.按拼音首字母B.按疾病严重程度由高到低C.按住院费用高低D.按患者要求答案：B解析：出院诊断须按疾病严重程度及对本次住院影响排序，方便DRG/DIP付费及统计。26.对“临床路径”变异记录，2025版要求：A.仅记录负变异B.正负变异均记录并分析原因C.可统一写“患者因素”D.无需患者知情答案：B解析：路径管理强调双向变异记录，分析根因，持续改进质量。27.下列哪项属于“死亡病例”必须附加资料？A.死亡医学证明（1联）B.殡葬证C.火化证D.户口注销证明答案：A解析：死亡医学证明（1联）须归入病历；其余由家属办理，不属病历内容。28.对“精神类药品”使用记录，2025版新增：A.须扫描处方二维码B.须双签名+指纹C.须留患者头像D.须录音录像答案：B解析：精神类药品处方与医嘱须医师+药师双签名并验证指纹，杜绝冒领。29.下列关于“病历质控”扣分，描述正确的是：A.缺手术安全核查表扣5分B.首页缺邮编扣1分C.病程错别字每3个扣1分D.丙级病历不扣科室分答案：A解析：手术安全核查表缺失属单项否决，直接扣5分并降为乙级；丙级病历双倍扣科室质控分。30.对“互联网医院”线上病历，2025版要求：A.可不开主诉B.须同步至省级监管平台C.可用语音转文字无需校验D.无需保存音视频答案：B解析：线上病历须实时上传省级互联网医疗监管平台，确保数据完整可追溯。二、共用题干单选题（每题2分，共20分。每题只有一个最佳答案）【题干】患者，男，58岁，因“突发胸痛2小时”于2025年3月15日15:30急诊就诊。既往高血压10年，未规律服药。查体：BP180/110mmHg，HR110次/分，SpO₂94%。心电图示V₁–V₄ST段抬高0.3–0.5mV。即刻予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg嚼服，并启动胸痛中心流程。16:00患者突发意识丧失，心电监护示室颤，立即电除颤200J一次，恢复窦律。16:10转入导管室，冠脉造影示前降支近段完全闭塞，植入药物支架1枚。17:30返回急诊抢救室，18:00书写抢救记录。31.该例“急诊抢救记录”书写时间最迟不应超过：A.16:30B.17:00C.17:30D.18:30答案：B解析：抢救记录须在抢救结束后6小时内完成，抢救结束时间为16:10，故最迟22:10；但急诊要求更高，须2小时内完成，即18:10前，选项中17:00最合理。32.抢救记录中“参加人员”必须注明的是：A.输液室护士B.心电图室技师C.除颤操作者签名D.保洁员答案：C解析：除颤操作者为关键措施执行人，须记录姓名与职称；其余非强制。33.该例“首次病程”记录时间应在：A.15:30B.16:00C.16:30D.17:00答案：C解析：急诊首次病程须在就诊后1小时内完成，15:30就诊，故16:30前完成。34.若患者家属拒绝支架，须签署：A.自动出院告知书B.拒绝或放弃医学治疗告知书C.输血同意书D.尸体解剖同意书答案：B解析：拒绝有创治疗须签署《拒绝或放弃医学治疗告知书》，并记录告知过程，最好双签名+见证人。35.该例“术前小结”时间应在：A.15:45B.16:00C.16:10D.16:15答案：D解析：急诊PCI属限时手术，术前小结可在决定手术后、操作前即刻完成，16:10决定，16:15前完成即可。三、多项选择题（每题2分，共20分。每题至少有两个正确答案，多选少选均不得分）36.下列属于“首次病程记录”必备项目的有：A.病例特点B.初步诊断C.诊断依据D.鉴别诊断E.诊疗计划答案：ABCDE解析：首次病程须含“五要素”，缺一不可。37.下列关于“电子病历系统”权限管理，正确的有：A.医师与护士权限分离B.进修医师可独立开立医嘱C.权限须每年复审D.调离人员须即刻注销E.系统管理员可兼职病历书写答案：ACD解析：进修医师须本院医师双签；管理员不得兼职书写，防篡改。38.下列哪些情况须书写“疑难病例讨论记录”？A.住院>7天诊断未明B.治疗效果差须调整方案C.术前合并多种高危因素D.死亡病例E.医保患者费用超标答案：ABCD解析：费用超标与诊疗疑难无关，不强制讨论。39.下列属于“手术安全核查”三时段的有：A.麻醉前B.手术开始前C.离室前D.术后24小时E.皮肤缝合前答案：ABC解析：WHO手术安全核查三时段为“麻醉前、手术开始前、离室前”。40.下列关于“出院医嘱”书写，正确的有：A.须注明复诊时间B.带药须写剂量+疗程C.可写“随诊”二字代替D.须写注意事项E.可复印给患者答案：ABDE解析：禁止仅写“随诊”，须具体。四、判断题（每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）41.门诊病历可用英文缩写“R/O”表示排除诊断。答案：×解析：2025版禁止中英文缩写混写，须用中文“待排除”。42.电子病历打印后，医师可用蓝色墨水笔签名。答案：×解析：须使用黑色签字笔，蓝色易被复印篡改。43.抢救口头医嘱须在抢救结束后6小时内补录。答案：√解析：符合规范。44.住院病历首页疾病编码须由病案室统一录入，临床医师无需填写。答案：×解析：临床医师须初步填写，病案室负责审核校正，确保DRG分组准确。45.日间化疗患者可不书写日常病程。答案：×解析：日间化疗属住院模式，须每日记录。46.死亡讨论记录可由住院医师单独书写。答案：×解析：须由主持人（科主任）审核签字。47.病历书写出现笔误，可双横线划掉并注明修改人及日期。答案：√解析：符合纸质病历修改要求。48.电子病历系统可设置“一键删除”功能方便医师纠错。答案：×解析：禁止物理删除，只能逻辑作废并留痕。49.植入性医疗器械须粘贴条形码于手术记录附页。答案：√解析：确保溯源。50.患者要求封存病历时，医院可收取500元封存工本费。答案：×解析：依据《医疗纠纷预防与处理条例》，封存病历不得收费。五、填空题（每空1分，共20分）51.首次入院记录须在患者入院后________小时内完成。答案：2452.主诉要求症状+________。答案：持续时间53.日常病程记录须由________医师书写并签名。答案：经治54.手术记录须由________书写，特殊情况下由第一助手书写，须________签字。答案：术者；术者55.出院记录须在患者出院后________小时内完成。答案：2456.抢救记录六大要素：时间、地点、人员、________、措施、效果。答案：病情变化57.电子病历修改须保留________文本并加密水印。答案：双轨58.死亡讨论应在患者死亡后________小时内完成。答案：7259.病历保存门急诊不少于________年，住院不少于________年。答案：15；3060.病历质控实行________级质控，即科室、医院、________。答案：三；省级六、简答题（每题10分，共30分）61.简述2025版规范对“门诊病历”书写的新增要求。答案：（1）强制使用结构化模板，主诉、现病史分段录入；（2）初诊患者须记录过敏史、既往史、家族史；（3）电子病历须实时上传省级监管平台；（4）打印病历须二维码防伪，扫码可验真；（5）禁止全文复制，复制比例>30%即视为乙级；（6）须记录患者知情同意过程，特殊检查需电子签名；（7）门诊手术须另立“门诊手术记录”单页，含术前评估、术中经过、术后医嘱；（8）慢性病复诊须记录疗效评估及调整方案理由；（9）须预留6位数字验证码供患者查询；（10）少数民族患者须同步生成双语病历。62.试述“日间手术”病历构成及保存要求。答案：构成：①入院记录；②日间手术同意书；③术前小结；④手术安全核查表；⑤麻醉记录；⑥手术记录；⑦术后病程；⑧出院记录；⑨随访记录；⑩费用清单。保存：纸质与电子同步，保存年限与住院病历相同≥15年；植入物条形码、影像资料、手术视频须长期保存≥30年；随访记录须保存≥5年，并上传省级日间手术监管平台。63.说明“疑难病例讨论”记录的书写格式及质量评价要点。答案：格式：①讨论时间、地点、主持人；②参加人员姓名、职称、科室；③病例汇报（病史、检查、治疗经过）；④发言记录（按发言人分段，不可“一致同意”概括）；⑤总结意见（主持人归纳诊断、治疗、下一步计划）；⑥主持人签名、记录人签名。质量评价：①是否72小时内完成；②发言是否体现不同角度；③总结是否具体可执行；④有无上级医师审核签字；⑤是否附相关文献；⑥讨论后疗效追踪是否记录；⑦编码员是否据此修正主要诊断；⑧讨论记录是否及时共享至全院病历系统；⑨是否作为教学材料归档；⑩质控科是否进行专项点评并反馈。七、案例