循证医学：原发性肝癌筛查课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-19目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循证医学：原发性肝癌筛查课件01前言前言作为在肝胆外科工作十余年的临床护士，我常说：“肝癌筛查是一场与时间的赛跑。”这句话背后，是我亲眼见证的太多遗憾——那些因忽视早期症状、错过最佳筛查时机而确诊时已晚期的患者，以及他们家属红着眼眶问“早发现是不是就好了”的场景。原发性肝癌（PLC）是全球第六大常见恶性肿瘤，我国更是高发区，占全球新发病例的55%以上。《2022中国癌症统计报告》显示，肝癌死亡率居恶性肿瘤第二位，5年生存率仅12.1%。但数据中还有一组让人振奋的对比：早期肝癌患者手术切除后5年生存率可达70%以上，而晚期患者这一数字骤降至10%以下。这差异的关键，就在于“早发现”。前言循证医学（EBM）强调“当前最佳证据、临床经验与患者价值观”的结合，在肝癌筛查中，它指导我们明确“谁该查”“怎么查”“何时查”。从2017年《原发性肝癌诊疗规范》到2022年《中国肝癌早筛策略专家共识》，筛查策略不断优化，而作为临床护理工作者，我们既是筛查流程的执行者，也是患者理解筛查、配合筛查的“引路人”。02病例介绍病例介绍记得去年冬天接诊的老周，58岁，是我们科室的“老熟人”——他有20年乙肝病史，每半年来复查一次肝功能和腹部超声。但这次他进门时脚步沉重，说：“最近总觉得右肋下隐隐作痛，夜里翻个身都疼，还没力气，吃饭也不香。”我们立即启动筛查流程：先测血清甲胎蛋白（AFP），结果320ng/mL（正常＜20ng/mL）；腹部超声提示肝右叶有1.8cm低回声结节，边界不清；进一步做增强CT，动脉期明显强化，门脉期廓清，符合肝癌典型“快进快出”表现；最终肝穿刺活检确诊为肝细胞癌（HCC），分期为Ⅰa期（肿瘤直径≤2cm，无血管侵犯）。老周攥着报告的手直抖：“我一直按时复查，怎么突然就癌了？”我们翻出他近3年的检查记录：前两次AFP都是15ng/mL左右，超声仅提示“肝实质回声增粗”；6个月前的超声报告写着“肝右叶0.8cm小结节，性质待查”，但他因工作忙没及时做增强MRI，也没重视AFP的缓慢上升（当时28ng/mL）。病例介绍这个病例像一记警钟——即使是依从性较好的高危人群，也可能因对“临界值”的忽视错过最佳干预窗口。而我们的护理工作，正是要在这些细节中“纠偏”，让筛查真正成为“早发现”的利器。03护理评估护理评估面对原发性肝癌筛查的目标人群（如老周这类乙肝病毒感染者、肝硬化患者、长期饮酒者等），护理评估需从“生物-心理-社会”多维度展开，为后续干预提供依据。健康史评估首先是现病史：有无肝区隐痛、腹胀、乏力、食欲减退等非特异性症状？这些症状持续时间、加重诱因（如劳累、饮酒）是什么？老周的“右肋下隐痛”虽不剧烈，却是肿瘤生长牵拉肝包膜的早期信号。其次是既往史：重点关注肝炎病毒感染（HBV/HCV）、肝硬化、长期酗酒（＞50g/d×5年）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）等高危因素。老周的乙肝病史就是明确的“高危标签”，而他6个月前超声发现的小结节未进一步检查，属于“筛查依从性不足”。家族史也不可忽视：一级亲属中有肝癌病史者，风险增加2-3倍。我们曾遇到一位患者，其父亲因肝癌去世，他却认为“查不查都一样”，直到出现黄疸才就诊，此时已错过手术机会。身体状况评估生命体征：晚期肝癌可能出现低热（肿瘤热）、心率增快（疼痛或贫血），但早期多无异常。老周入院时体温36.8℃，心率78次/分，看似正常，却藏着“暗涌”。腹部体征：触诊肝区有无压痛、肿块（早期多触不到）；叩诊肝浊音界是否扩大；听诊肠鸣音（肝功能异常可能导致肠胀气）。老周肝区轻压痛，无反跳痛，腹部未触及明显包块，这与他肿瘤体积小、位置深有关。全身症状：有无体重下降（1个月内＞5%需警惕）、皮肤巩膜黄染（胆道梗阻或肝功能衰竭）、蜘蛛痣/肝掌（肝功能受损）。老周近3个月体重减轻3kg（基础体重65kg），虽未达“报警线”，但结合其他指标已足够引起重视。辅助检查评估血清学：AFP是最经典的筛查指标，但约30%肝癌患者AFP始终正常，需联合异常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）、甲胎蛋白异质体（AFP-L3）提高灵敏度。老周的AFP虽未达400ng/mL的诊断阈值，但持续升高已提示风险。影像学：超声是首选筛查手段（方便、无创、经济），但对＜1cm结节灵敏度仅60%，需结合超声造影或多模态MRI。老周6个月前的超声报告中“0.8cm小结节”若当时做增强MRI，可能更早明确性质。病理学：肝穿刺活检是金标准，但属于有创检查，需评估患者凝血功能（PLT＞50×10⁹/L，INR＜1.5）、心理接受度。老周一开始抗拒穿刺，担心“扎坏肝脏”，我们通过模型演示操作过程，才打消他的顾虑。心理社会评估患者对筛查的认知：是“走形式”还是“救命关”？老周最初认为“能吃能喝查什么”，直到出现症状才紧张，这反映出多数高危人群的“侥幸心理”。家属支持度：肝癌筛查常需家属督促（如提醒复查时间），老周的妻子曾抱怨“他总说工作忙”，我们便指导她参与健康管理，比如在手机设“复查提醒”。经济与社会因素：部分患者因检查费用（如MRI约800元/次）放弃进一步检查，我们会帮其查询医保政策，或推荐社区医院的低价筛查项目。32104护理诊断护理诊断基于老周的评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我们梳理出以下核心问题：疼痛：与肿瘤生长牵拉肝包膜有关依据：患者主诉“右肋下隐痛，夜间加重”，VAS评分3分（0-10分），触诊肝区轻压痛。焦虑：与疾病诊断、治疗预后不确定有关依据：患者反复询问“能治好吗？”“会不会复发？”，睡眠质量下降（每晚醒2-3次），家属也表现出紧张（频繁查阅网络信息）。营养失调（低于机体需要量）：与食欲减退、肿瘤消耗有关依据：近3个月体重减轻3kg，血清前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），血红蛋白110g/L（正常130-175g/L）。知识缺乏（特定的）：缺乏肝癌筛查的意义及依从性的知识依据：未及时对6个月前超声发现的小结节进一步检查，认为“AFP没超过400就没事”。（五）潜在并发症：出血（与肝穿刺活检有关）、肝性脑病（与肝功能受损有关）依据：患者有乙肝肝硬化基础（肝脏弹性成像提示硬度12.5kPa，F3期），凝血功能PT14秒（正常11-13秒），存在出血风险；若术后蛋白质摄入过多或感染，可能诱发肝性脑病。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期提升筛查依从性”的目标，并通过个体化措施落实。疼痛管理目标：3日内VAS评分≤2分措施：①非药物干预：指导患者取右侧卧位（减少肝区受压），通过听轻音乐、冥想放松；②药物干预：按阶梯给药，先予双氯芬酸钠栓剂50mg纳肛（避免口服刺激胃黏膜），疼痛未缓解时改用羟考酮缓释片5mgq12h，监测呼吸、血压；③动态评估：每4小时评估疼痛程度，记录缓解方式，调整方案。老周用药后第2天反馈“痛感轻了，能睡整觉了”，VAS评分降至1分，达到目标。焦虑缓解目标：1周内SAS评分（焦虑自评量表）＜50分措施：①认知干预：用“病程图”向老周展示Ⅰa期肝癌的治疗预后（5年生存率＞70%），对比他之前“晚期=没救了”的错误认知；②情感支持：安排同病房已康复的患者分享经历（“我也是早期发现，手术5年了，现在能爬山”）；③家属教育：指导家属避免在患者面前讨论“最坏结果”，多陪伴散步、聊天；④放松训练：每日1次渐进式肌肉放松，配合呼吸训练（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒）。1周后复查SAS，老周得分42分（原为58分），他说：“之前总瞎想，现在知道积极治疗能好，踏实多了。”焦虑缓解目标：1周内SAS评分（焦虑自评量表）＜50分（三）营养改善目标：2周内体重增加0.5-1kg，前白蛋白＞200mg/L措施：①饮食指导：制定“高优质蛋白、适量碳水、低脂肪”食谱（如早餐蒸蛋+小米粥，午餐清蒸鱼+软米饭，加餐酸奶），避免粗糙、辛辣食物（防食管胃底静脉曲张破裂）；②营养补充：口服肠内营养剂（瑞能，500kcal/日），纠正前白蛋白低下；③监测指标：每周测体重、查血清前白蛋白，调整方案；④心理鼓励：老周一开始嫌“营养剂味道怪”，我们便说：“您看，把这些‘小能量’喝下去，手术才能扛得住呀！”他笑着坚持了。2周后，老周体重增至66.2kg，前白蛋白220mg/L，达到目标。焦虑缓解目标：1周内SAS评分（焦虑自评量表）＜50分（四）知识强化目标：出院前能准确复述“肝癌筛查的高危人群、检查项目及时间”措施：①个性化宣教单：用老周能理解的语言总结（如“像您这样有乙肝的，每6个月必须查超声+AFP；要是超声发现小结节，得马上做增强CT/MRI”）；②提问式教学：问“下次复查该什么时候来？”“AFP正常就不用管超声结果吗？”，纠正错误认知；③可视化工具：用手机演示“筛查时间表”（设置6个月后的提醒），教他家属如何辅助记录。出院时，老周能准确回答：“我属于高危人群，得每半年查超声和AFP，要是有结节就得进一步做增强检查。”并发症预防目标：住院期间无出血、肝性脑病发生措施：①肝穿刺后护理：术后绝对卧床6小时，监测血压（q1h×6次）、心率，观察腹部体征（有无压痛、反跳痛）；②出血预防：避免用力排便（予乳果糖软化大便）、剧烈咳嗽（必要时用镇咳药）；③肝性脑病预防：限制蛋白质摄入（＜1g/kg/d），监测血氨（术后第3天查32μmol/L，正常＜58μmol/L），保持大便通畅（每日1-2次）。老周住院期间未出现并发症，顺利接受了腹腔镜肝癌切除术。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肝癌筛查及治疗过程中，并发症可能“不期而至”，护理的关键是“早发现、早处理”。肝穿刺活检后出血表现：穿刺点渗血、腹痛加剧、血压下降、心率增快（＞100次/分）、血红蛋白进行性降低。护理：立即通知医生，协助加压包扎穿刺点，建立静脉通路（快速补液），备血；若保守治疗无效，需急诊行肝动脉栓塞术。我们曾遇到1例患者穿刺后2小时出现面色苍白、血压80/50mmHg，及时发现后栓塞止血，转危为安。肝癌破裂出血（筛查时可能已存在）表现：突发剧烈腹痛（肿瘤破裂刺激腹膜）、腹胀、休克（血压下降、四肢湿冷），腹腔穿刺可抽得不凝血。护理：绝对卧床，禁饮食，快速补液输血，监测CVP（中心静脉压）；若生命体征不稳定，需紧急手术或介入止血。肝性脑病（多见于肝硬化基础患者）表现：性格改变（沉默或烦躁）、计算力下降（如“100-7=？”回答错误）、扑翼样震颤、血氨升高。护理：暂停蛋白质摄入，予乳果糖灌肠（减少氨吸收），静脉输注门冬氨酸鸟氨酸（降血氨）；躁动者加用床栏，防坠床。心理应激反应（筛查阳性后的急性焦虑）表现：过度换气、心悸、出汗，甚至“濒死感”。护理：立即让患者取半卧位，安抚“您现在很安全，我们一起慢慢呼吸”，指导深呼吸（用塑料袋罩口鼻，增加CO₂吸入）；必要时遵医嘱予地西泮2.5mg口服。07健康教育健康教育筛查的终极目标是“防患于未然”，而健康教育是让高危人群从“被动查”变“主动查”的关键。疾病知识宣教：破除误区“误区1：AFP正常就不会得肝癌。”——需强调约30%肝癌患者AFP始终正常，必须结合超声。01“误区2：没有症状就不用查。”——早期肝癌多无特异性症状，等疼了、黄了可能已晚期。02“误区3：筛查一次就够了。”——肝癌发生是渐进过程，高危人群需终身定期筛查。03生活方式指导：降低风险231“吃”：少盐（＜5g/d）、少腌渍（亚硝胺致癌），多吃新鲜蔬果（维生素C抗氧化）；乙肝患者禁酒（酒精加速肝纤维化）。“动”：每周至少150分钟中等强度运动（如快走、游泳），避免久坐（降低NASH风险）。“养”：规律作息（23点前入睡，肝血归藏），避免滥用药物（尤其是中药，如土三七可致肝损伤）。随访计划：把筛查“刻进”生活STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1为老周制定的随访表：术后1-2年：每3个月查AFP+超声，每6个月查增强CT；术后3年以上：每6个月查AFP+超声，每年查增强CT；终生关注：出现乏力加重、持续腹胀、黑便等症状，24小时内就诊。我们还教会他用手机日历设置“筛查提醒”，并叮嘱家属：“他记不住，您多提醒一句，可能就救了他一命。”心理调适：与疾病“和平共处”告诉患者：“肝癌不是‘死刑’，早期发现是‘慢性病’。”鼓励加入“肝癌患者互助群”，分享抗癌经验；推荐正念冥想APP（如潮汐），帮助缓解长期焦虑。08