泌尿科常见病临床试题与解析

泌尿科常见病临床试题与解析好的，作为一名资深的临床文章作者，我很乐意为大家呈现这篇关于泌尿外科常见病的临床试题与解析。希望能对大家的临床实践有所助益。泌尿外科常见病临床试题与解析对于我们临床一线的泌尿外科医生而言，扎实的理论基础与丰富的实践经验同等重要。日常工作中遇到的常见病、多发病，往往是考验我们基本功的试金石。下面，我将通过几道模拟试题，与大家一同回顾和梳理一些核心知识点，并进行深入解析，希望能启发思考，共同进步。---试题一：良性前列腺增生（BPH）【病例摘要】患者男性，68岁，因“进行性排尿困难3年，加重1周”入院。患者3年前开始出现排尿费力，尿线变细，夜尿2-3次。1周前上述症状加重，夜尿增至4-5次，偶有尿流中断。既往体健，无糖尿病、高血压病史。直肠指检：前列腺增大，中央沟变浅，质地中等，表面光滑，无结节，无压痛。泌尿系B超提示：前列腺大小约5.0cm×4.5cm×4.0cm，残余尿量约60ml，双肾及输尿管未见明显异常。【问题】1.该患者目前最可能的诊断是什么？其主要的鉴别诊断有哪些？2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些检查？3.根据患者目前情况，首选的治疗方案是什么？请阐述理由。【答案与解析】1.最可能诊断：良性前列腺增生症（BPH）。鉴别诊断：*前列腺癌：同样可引起下尿路症状，但前列腺癌患者直肠指检可能触及质硬结节，PSA可能升高，超声或MRI可能发现异常信号。本例患者直肠指检未及结节，质地中等，暂不考虑，但需进一步检查排除。*膀胱颈挛缩：多有尿道损伤或炎症病史，B超显示前列腺增大不明显，膀胱镜检查可明确。*神经源性膀胱：常有神经系统疾病史（如中风、帕金森病、脊髓损伤等），尿流动力学检查可发现逼尿肌功能异常。本例患者无相关病史，暂不考虑。*尿道狭窄：多有尿道外伤、感染史，尿道探子检查或尿道造影可明确。*解析思路：*对于老年男性，出现进行性排尿困难、夜尿增多等下尿路症状（LUTS），首先应考虑BPH。直肠指检和超声检查是初步筛查的重要手段。但BPH的诊断是一个排除性诊断，需要与其他可能导致LUTS的疾病进行鉴别。2.需完善的检查：*血清前列腺特异性抗原（PSA）：虽然PSA升高并非前列腺癌所特有，但对于该年龄段患者，用于排除前列腺癌是必要的，同时也可作为BPH患者的基线数据。*尿常规：排除尿路感染、血尿等情况，这些也可能加重LUTS或提示其他疾病。*尿流动力学检查：对于症状与前列腺大小不成正比，或考虑有膀胱功能异常时，尿流动力学检查能更准确评估膀胱出口梗阻程度及逼尿肌功能，对治疗方案的选择有重要指导意义。本例患者有尿流中断，残余尿量60ml，建议进行此项检查。*（可选）泌尿系CT或MRI：如超声发现异常，或PSA异常升高，可行CT或MRI进一步评估上尿路情况及前列腺细节。*解析思路：*BPH的诊断不能仅依靠症状和初步影像学，PSA是筛查前列腺癌的重要指标，尿常规是基础。尿流动力学则是评估梗阻和膀胱功能的“金标准”，尤其对于手术适应症的把握至关重要。3.首选治疗方案：根据患者症状（排尿困难加重，夜尿4-5次，有尿流中断）及检查结果（前列腺增大，残余尿量60ml），提示患者存在中-重度下尿路症状，且已影响生活质量，并出现残余尿量增多。*药物治疗：可考虑首选α1受体阻滞剂（如坦索罗辛、特拉唑嗪等）联合5α还原酶抑制剂（如非那雄胺）。*理由：α1受体阻滞剂能迅速松弛前列腺和膀胱颈平滑肌，缓解梗阻症状，改善尿流率。5α还原酶抑制剂则通过抑制睾酮向双氢睾酮转化，长期使用可缩小前列腺体积，降低急性尿潴留和手术风险。对于前列腺体积较大（>40ml，本例B超约5.0cm×4.5cm×4.0cm，体积估算已超过40ml）、有明显梗阻症状且残余尿量增多的患者，联合用药效果通常优于单一用药。*生活方式指导：同时应告知患者避免饮酒、咖啡，睡前限制饮水，注意保暖，避免久坐等。*随访：用药后需密切随访症状改善情况、残余尿量变化及药物不良反应（如α受体阻滞剂可能引起的体位性低血压，5α还原酶抑制剂可能引起的性功能异常等）。*解析思路：*BPH的治疗应个体化。对于轻中度症状、不影响生活质量的患者，可先观察等待。药物治疗是中重度症状患者的主要选择。α受体阻滞剂起效快，5α还原酶抑制剂能缩小腺体，两者联合适用于有明显梗阻、前列腺较大的患者。如果药物治疗效果不佳，或出现反复尿潴留、血尿、膀胱结石、上尿路积水等并发症，则应考虑手术治疗（如经尿道前列腺电切术TURP等）。---试题二：尿石症（上尿路结石）【病例摘要】患者女性，35岁，因“左侧腰部剧烈疼痛3小时，伴恶心、呕吐”急诊入院。疼痛为阵发性绞痛，向会阴部放射，无发热，无尿频尿急尿痛。既往体健，否认类似发作史。查体：急性痛苦面容，左侧肾区叩击痛阳性。尿常规：红细胞满视野，白细胞（-）。【问题】1.该患者最可能的诊断是什么？简述其典型的临床表现。2.为明确诊断和指导治疗，应首选何种影像学检查？并简述其优缺点。3.若该患者结石直径约0.8cm，位于左侧输尿管上段，无明显肾积水，肾功能正常，首选的治疗方案是什么？治疗过程中需注意哪些事项？【答案与解析】1.最可能诊断：左侧输尿管结石（上尿路结石），肾绞痛。典型临床表现：*疼痛：突发的腰部或上腹部剧烈绞痛（肾绞痛），呈阵发性发作，可向下腹部、腹股沟、会阴部或大腿内侧放射。疼痛剧烈时患者辗转不安，难以忍受。*血尿：多为镜下血尿，少数为肉眼血尿，是由于结石移动损伤尿路黏膜所致。*胃肠道症状：常伴有恶心、呕吐，与迷走神经受刺激有关。*体征：患侧肾区可有叩击痛。*解析思路：*中青年女性，突发腰腹部绞痛伴放射痛、恶心呕吐，尿常规见大量红细胞，肾区叩击痛阳性，是输尿管结石并发肾绞痛的典型表现。2.首选影像学检查：泌尿系超声（B超）。*优点：无创、便捷、可床旁进行、无辐射、能同时观察肾脏积水情况和结石（尤其是X线阴性结石），是肾绞痛急诊首选的影像学检查。*缺点：对于输尿管中下段结石，由于肠道气体干扰等因素，显示率可能不高。对结石大小和数量的判断精度不如CT。*补充：*若超声未能明确诊断，但临床高度怀疑输尿管结石，可考虑进行腹部平片（KUB）或非增强计算机断层扫描（CT平扫）。CT平扫对尿石症的诊断敏感性和特异性均极高，能发现更小的结石，并明确其位置、大小、形态以及肾积水程度，但费用较高且有辐射。KUB简便价廉，但对阴性结石（如尿酸结石）不显影。*解析思路：*急诊情况下，超声是首选，因其便捷、无创、无辐射。对于诊断不明确或需要更精确评估的患者，CT平扫是“金标准”。3.首选治疗方案：对于直径约0.8cm、位于左侧输尿管上段、无明显肾积水、肾功能正常的结石：*药物排石治疗（MET）：可考虑尝试药物排石。*止痛：首先需积极镇痛，可选用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠）、阿片类镇痛药（如哌替啶，需注意成瘾性），配合解痉药物（如山莨菪碱、黄体酮）。*排石药物：α受体阻滞剂（如坦索罗辛），有助于松弛输尿管平滑肌，促进结石排出，尤其适用于输尿管下段结石，但对上段结石也有一定帮助。*补液与饮水：鼓励患者多饮水，保持每日尿量在____ml，适当活动。*密切观察与随访：观察疼痛缓解情况、尿液颜色，定期复查超声或KUB，了解结石位置变化及有无肾积水加重。观察周期一般为2-4周。治疗过程中需注意事项：*疼痛控制：肾绞痛发作时，有效止痛是首要任务。*并发症监测：如出现发热（提示可能合并感染）、疼痛持续加重、尿量减少、肾功能异常或肾积水加重，需及时处理，可能需要急诊输尿管支架置入或碎石治疗。*排石效果评估：若药物治疗2-4周结石仍未排出，或结石位置无明显下移，应考虑其他治疗方法，如体外冲击波碎石术（ESWL）。*预防复发：结石排出后，应进行结石成分分析，并根据结果指导患者调整饮食结构，预防结石复发（如草酸钙结石需低草酸饮食，尿酸结石需碱化尿液、低嘌呤饮食等）。*解析思路：*一般认为，直径小于0.6cm的输尿管结石，自然排出率较高。对于0.6-1.0cm的结石，可考虑药物排石治疗，并密切观察。α受体阻滞剂在MET中的作用已得到较多证据支持。若结石较大（>1.0cm）、停留时间长、药物排石失败或出现并发症，则需考虑ESWL、输尿管镜碎石取石术（URL）或经皮肾镜碎石取石术（PCNL）等微创治疗方法。本例结石0.8cm，位于上段，无积水，可先尝试药物排石，但需告知患者有失败可能，并强调随访的重要性。---试题三：急性肾盂肾炎【病例摘要】患者女性，28岁，“发热伴腰痛2天”入院。2天前无明显诱因出现畏寒、发热，体温最高达39.5℃，伴左侧腰部持续性胀痛，乏力，纳差，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿。既往体健，否认糖尿病史，1周前有性生活史。查体：T39.0℃，P100次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。急性病容，左侧肾区叩击痛阳性，双输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。尿常规：白细胞3+，红细胞1+，亚硝酸盐阳性，蛋白（±）。血常规：WBC15.0×10⁹/L，N85%。【问题】1.该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？2.为明确诊断和指导抗生素选择，还需进行哪些重要检查？3.简述该患者的治疗原则及初始经验性抗感染治疗方案。【答案与解析】1.最可能诊断：急性肾盂肾炎。诊断依据：*青年女性，有性生活史（尿路感染的危险因素）。*典型的全身感染症状：高热、畏寒、乏力、纳差。*典型的局部症状：左侧腰部持续性胀痛，左侧肾区叩击痛阳性。*尿常规：白细胞3+（提示尿路感染），亚硝酸盐阳性（提示革兰阴性杆菌感染可能），红细胞1+。*血常规：白细胞及中性粒细胞比例显著升高（提示细菌感染）。*解析思路：*急性肾盂肾炎的诊断主要依据全身感染症状、腰痛、肾区叩击痛以及尿液检查发现白细胞尿。本例患者临床表现和实验室检查均高度符合。2.需完善的检查：*清洁中段尿细菌培养+药敏试验：这是明确尿路感染诊断、指导后续精准抗生素治疗的关键检查。应在使用抗生素前留取标本。*尿沉渣涂片找细菌：可快速初步判断有无细菌及大致类型。*血培养+药敏试验：对于高热、怀疑菌血症的患者，应常规进行血培养，以排除败血症。*肾功能检查（血肌酐、尿素氮）：评估肾脏功能有无受损。*泌尿系超声：目的是排除尿路梗阻（如结石、畸形等）、肾周脓肿等并发症，以及评估肾脏形态。对于首次发作的急性肾盂肾炎，超声并非强制，但对于复杂性或治疗效果不佳的病例，超声检查非常重要。*解析思路：*细菌培养是“金标准”，药敏试验指导后续用药调整。血培养对于重症患者必不可少。超声用于排查复杂性因素和并发症。3.治疗原则及初始经验性抗感染方案：*治疗原则：1.控制感染：早期、足量、足疗程应用敏感抗生素。2.缓解症状：退热、止痛、补液等对症支持治疗。3.去除诱因：如存在尿路梗阻等，应及时解除。4.预防复发：对于反复发作的患者，应积极寻找并处理易感因素。*初始经验性抗感染治疗方案：患者为社区获得性急性肾盂肾炎，考虑革兰阴性杆菌（最常见为大肠埃希菌）感染可能性大。目前高热，提示感染较重，可先静脉用药，病情稳定后改为口服。*常用方案：*喹诺酮类：如左氧氟沙星、环丙沙星（需注意其耐药性及对骨骼肌肉系统的影响，孕妇、哺乳期妇女、儿童慎用）。*头孢菌素类：如头孢曲松、头孢噻肟等第三代头孢菌素。*半合成青霉素类：如哌拉西林他唑巴坦。*疗程：通常疗程为10-14天。症状较轻者也可选用高效口服抗生素（如喹诺酮类或阿莫西林克拉维酸钾）完成疗程，但本例患者高热，建议先静脉用药，待体温正常、症状缓解后，可改为口服敏感抗生素，总疗程不变。*对症支持：卧床休息，多饮水，保证每日尿量充足。给予物理降温或退热药物（如对乙酰氨基酚）。剧烈腰痛可给予止痛药物。*解析思路：*急性肾盂肾炎多为上行性感染，致病菌以革兰阴性杆菌为主。经验性用药需覆盖这些常见致病菌。根据患者病情严重程度选择给药途径。待尿培养及药敏结果回报后，应及时调整为敏感抗生素。疗程要足够，以防止复发或转为慢性。对于有尿路梗阻、糖尿病、免疫功能低下等危险因素的患者，治疗应更加积极。---试题四：膀胱癌【病例摘要】患者男性，65岁，因“间歇性无痛性肉眼血尿1个月”就诊。患者1个月前无明显诱因出现全程肉眼血尿，呈洗肉水样，无血块，不伴尿频、尿急、尿痛，无腰痛、发热。血尿可自行缓解，间隔数天再次出现。既往有吸烟史30年，每日20支，已戒烟5年。查体：一般情况可，双肾区无叩击痛，双输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆及压痛。尿常规：红细胞满视野，白细胞（-），蛋白（-）。泌尿系B超提示：膀胱右侧壁可见一大小约2.0cm×1.5cm的等回声结节，突向膀胱腔内，基底部较宽，内部血流信号不丰富。【问题】1.该患者最可能的诊断是什么？请列出主要的鉴别诊断。2.为明确诊断，该患者最有价值的检查是什么？