蛇盘疮临床诊疗技术汇编

蛇盘疮临床诊疗技术汇编引言蛇盘疮，医学上称为带状疱疹，是由潜伏在体内的水痘-带状疱疹病毒再激活所致，以沿单侧周围神经分布的簇集性小水疱为特征，常伴有显著的神经痛。该病多见于成人，春秋季节好发。其发病率随年龄增长而显著上升，不仅给患者带来剧烈的身心痛苦，严重影响生活质量，部分患者还可能遗留顽固的神经痛等后遗症。因此，对蛇盘疮的早期识别、规范诊疗及科学预防至关重要。本汇编旨在系统梳理蛇盘疮的临床诊疗技术，为临床医师提供实用的参考依据，以期提高诊疗水平，改善患者预后。一、临床诊断（一）临床表现1.前驱症状：部分患者在发疹前数日，可出现受累神经分布区域的皮肤感觉异常，如瘙痒、灼热感、刺痛、麻木或感觉过敏等。亦可伴有轻度全身不适、低热、乏力等全身症状。这些前驱症状可持续1至数天，易被误诊为其他内科疾病。2.典型皮疹：*发疹部位：皮疹通常沿某一周围神经呈单侧带状分布，一般不超过躯体中线。好发部位依次为肋间神经、颈神经、三叉神经和腰骶神经支配区域。*皮疹特点：初起为局部皮肤潮红斑，很快出现粟粒至黄豆大小的丘疹，簇状分布而不融合，继之迅速变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液澄清，外周绕以红晕。各簇水疱群间皮肤正常。水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。3.神经痛：为本病的特征之一，可在发病前或伴随皮疹出现，老年患者常较为剧烈。疼痛性质多样，可为烧灼样、电击样、刀割样、针刺样或撕裂样。病程一般2～3周，老年人为3～4周。4.特殊类型带状疱疹：*眼带状疱疹：系病毒侵犯三叉神经眼支所致，多见于老年人，疼痛剧烈，可累及角膜形成溃疡性角膜炎，严重者可导致失明。*耳带状疱疹：系病毒侵犯面神经及听神经所致，表现为外耳道或鼓膜疱疹。若同时侵犯面神经的运动和感觉神经纤维，可出现面瘫、耳痛及外耳道疱疹三联征，称为Ramsay-Hunt综合征。*无疹型带状疱疹：仅有神经痛而无皮疹出现，诊断较为困难，需仔细鉴别。*顿挫型带状疱疹：仅出现红斑、丘疹而不发生水疱即消退。（二）实验室及辅助检查1.病毒学检查：取水疱液涂片，用免疫荧光法检测病毒抗原，或进行病毒分离培养，阳性率较高，但操作相对复杂，耗时较长，一般不作为常规检查。2.血清学检查：检测水痘-带状疱疹病毒特异性抗体，急性期和恢复期双份血清抗体滴度有4倍以上增高有诊断意义，但对早期诊断帮助不大。3.核酸检测：采用聚合酶链反应（PCR）技术检测皮损处病毒DNA，敏感性和特异性均较高，有助于早期诊断，尤其适用于无疹型或顿挫型病例。4.血常规：多数患者白细胞总数正常或轻度降低，淋巴细胞比例可轻度升高。（三）诊断标准根据典型的单侧带状分布的簇集性水疱、显著的神经痛以及特征性的发病部位，结合病史，一般不难作出诊断。对于临床表现不典型者，如无疹型、顿挫型，需结合实验室检查结果进行综合判断。二、治疗策略（一）治疗原则带状疱疹的治疗目标是：缩短病程，缓解急性期疼痛，预防或减轻带状疱疹后神经痛（PHN）等并发症，提高患者生活质量。治疗应尽早进行，尤其是在发疹后72小时内开始抗病毒治疗，能有效降低PHN的发生率。（二）具体治疗措施1.抗病毒治疗：*阿昔洛韦：口服给药，是治疗带状疱疹的常用药物。需注意足量、足疗程使用，以达到有效血药浓度。肾功能不全患者应根据肌酐清除率调整剂量。*伐昔洛韦：为阿昔洛韦的前体药，口服后吸收迅速，在体内转化为阿昔洛韦发挥作用。生物利用度较阿昔洛韦高，服药次数相对较少。*泛昔洛韦：也是一种高效的抗病毒药物，口服吸收好，组织浓度高，对水痘-带状疱疹病毒有较强的抑制作用。*溴夫定：对水痘-带状疱疹病毒具有高度的选择性抑制作用，口服生物利用度高，副作用相对较少，尤其适用于老年患者。抗病毒药物的疗程通常为7～10天，对于免疫功能低下或有严重并发症的患者，疗程可适当延长。2.止痛治疗：*急性期疼痛：可选用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠、布洛芬等）缓解疼痛。对于中重度疼痛，可考虑使用三环类抗抑郁药（如阿米替林）的小剂量起始治疗，或加巴喷丁、普瑞巴林等钙离子通道调节剂。*带状疱疹后神经痛（PHN）：治疗较为棘手。一线用药包括加巴喷丁、普瑞巴林、阿米替林和5%利多卡因贴剂。药物治疗应个体化，从小剂量开始，逐渐增加至有效剂量，并注意药物的不良反应。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑神经阻滞、脉冲射频治疗、经皮电神经刺激（TENS）等物理治疗或微创介入治疗。3.神经营养治疗：可给予维生素B1、维生素B12（甲钴胺或腺苷钴胺）等药物口服或肌内注射，以促进受损神经的修复，对缓解神经痛可能有一定帮助。4.糖皮质激素的应用：目前对于糖皮质激素在带状疱疹治疗中的应用尚存争议。一般认为，在带状疱疹急性发作早期（72小时内），对于无禁忌证的老年患者或病程长、疼痛剧烈者，可短期小剂量应用糖皮质激素（如泼尼松），以减轻神经水肿，缓解疼痛，可能有助于减少PHN的发生。但应严格掌握适应证，避免用于有严重高血压、糖尿病、胃溃疡及免疫功能低下的患者，并需与抗病毒药物联合使用。5.局部治疗：以干燥、消炎、收敛、防止继发感染为原则。*疱疹未破时，可外用炉甘石洗剂、阿昔洛韦乳膏或喷昔洛韦乳膏。*疱疹破溃后，可酌情用3%硼酸溶液或1:5000呋喃西林溶液湿敷，外用莫匹罗星软膏或夫西地酸乳膏预防感染。*眼部带状疱疹应特别注意眼部护理，可外用阿昔洛韦眼膏、更昔洛韦眼用凝胶，必要时请眼科医师会诊。6.物理治疗：如紫外线照射、红外线照射、氦氖激光照射等，可促进水疱干涸结痂，缓解疼痛。7.中医中药治疗：中医称带状疱疹为“缠腰火丹”、“蛇串疮”等，根据辨证论治，可选用清热利湿、解毒止痛的方剂，如龙胆泻肝汤、除湿胃苓汤等加减。外用中药制剂如青黛散、紫金锭等也有一定疗效。针灸、拔罐等疗法对缓解疼痛亦有帮助，可作为综合治疗的一部分。三、带状疱疹后神经痛（PHN）的管理PHN是带状疱疹最常见的并发症，指带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的神经痛。其发生机制复杂，治疗困难，严重影响患者的生活质量。（一）诊断与评估PHN的诊断主要依据带状疱疹病史及皮疹愈合后持续存在的神经痛。疼痛评估应包括疼痛的性质、部位、程度（如采用视觉模拟评分法VAS或数字评价量表NRS）、发作频率、持续时间以及对睡眠和日常生活的影响。（二）治疗PHN的治疗应采取综合措施：1.药物治疗：同前述止痛治疗，强调个体化用药和联合用药。2.神经阻滞治疗：对于药物治疗效果不佳的患者，可根据疼痛部位选择相应的神经阻滞，如肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞、三叉神经分支阻滞等，能有效缓解疼痛。3.微创介入治疗：如脉冲射频治疗、臭氧治疗、脊髓电刺激等，对于顽固性PHN患者可能有效。4.心理干预：PHN患者常伴有焦虑、抑郁等情绪障碍，心理支持和认知行为治疗有助于改善患者的心理状态，提高治疗依从性。四、预防1.疫苗接种：带状疱疹疫苗的研发和应用是预防带状疱疹及其并发症的重要手段。目前已有重组带状疱疹疫苗获批上市，适用于特定年龄段人群，可显著降低带状疱疹的发病率及PHN的发生风险。2.增强免疫力：保持健康的生活方式，如均衡饮食、规律作息、适度运动、避免过度劳累，有助于增强机体免疫力，减少病毒再激活的机会。对于免疫功能低下者，应积极治疗基础疾病，避免使用免疫抑制剂（必要时需在医生指导下使用）。总结与展望蛇盘疮（带状疱疹）的诊疗关键在于早期诊断和及时规范的治疗。抗病毒药物的早期应用是缩短病程、减轻症状、预防并发症的核心。疼痛管理贯穿于疾病的全过程，需根