医院二甲复审工作流程规范

医院二甲复审工作流程规范二甲复审是对医院综合实力与管理水平的全面检验，是推动医院持续健康发展的重要契机。为确保复审工作有序、高效、高质量推进，特制定本工作流程规范，旨在为医院各部门提供清晰的行动指引，确保各项工作落到实处，最终顺利通过评审。一、筹备启动阶段本阶段是复审工作的基石，旨在统一思想、明确目标、搭建框架、奠定基础。（一）成立领导小组与工作机构医院应成立由院长任组长，分管副院长任副组长，各科室负责人为成员的二甲复审领导小组，负责统筹规划、决策重大事项。同时，设立复审工作办公室（简称“复审办”），作为日常办事机构，负责具体组织、协调、指导、督查各项复审工作。根据评审标准章节，可下设若干专项工作小组，如医疗质量与安全组、护理组、院感组、药事组、后勤保障组等，明确各组职责与负责人。（二）制定复审工作方案与实施计划复审办牵头，结合医院实际，对照最新版《二级综合医院评审标准实施细则》，制定详实的复审工作总方案。方案应明确复审工作的指导思想、总体目标、主要任务、实施步骤、时间节点、责任分工及保障措施。在此基础上，分解形成具体的月度、周度工作计划，确保任务到岗、责任到人。（三）组织评审标准解读与培训邀请评审专家或院内资深人士对《评审标准》及《实施细则》进行全面、深入解读，确保全体员工，特别是中层以上干部和评审骨干准确理解标准内涵、评审方法及扣分要点。培训应覆盖全员，形式可多样化，如专题讲座、科室学习、线上课程等，并进行考核，检验学习效果。（四）营造浓厚复审氛围通过医院内网、宣传栏、院周会、科室例会等多种渠道，广泛宣传二甲复审的目的、意义、标准要求及工作进展，营造“人人知晓复审、人人参与复审、人人为复审做贡献”的良好氛围，激发全院职工的积极性与主动性。二、自查自纠与持续改进阶段本阶段是复审工作的核心，旨在对照标准，全面排查问题，落实整改，实现管理与服务的持续提升。（一）全面自查与问题梳理各科室、各部门按照“谁主管、谁负责”的原则，对照评审标准条款，逐条逐项进行自查。自查方式包括查阅资料、现场查看操作、人员访谈、数据分析等。对自查发现的问题，要详细记录，建立问题台账，明确问题性质、存在环节、责任科室及责任人。（二）制定整改措施与落实针对自查发现的问题及台账记录，各科室、各部门要深入分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改时限、责任人员。整改措施应具体、可操作、可衡量。复审办对各部门的整改计划进行汇总、审核，并跟踪整改进度。对于涉及多部门协作的问题，由复审办协调牵头部门组织落实。（三）专项督查与过程指导复审办及各专项工作小组定期或不定期对各科室、各部门的自查整改情况进行专项督查与现场指导。督查重点关注整改措施的落实情况、实际效果以及标准条款的达标程度。对督查中发现的新问题或整改不到位的情况，及时反馈，督促其限期再次整改，形成“发现问题-整改-督查-再整改-巩固”的闭环管理。（四）定期召开工作例会与信息通报复审领导小组定期召开工作例会，听取各专项小组及重点科室工作进展汇报，研究解决复审工作中遇到的困难与问题。复审办定期编发工作简报或通报，及时传达上级指示精神，通报工作进展、存在问题及下一步工作要求，确保信息畅通，步调一致。三、模拟评审与整改提升阶段本阶段旨在模拟真实评审场景，检验前期准备成效，发现潜在问题，进行最后冲刺。（一）组织院内模拟评审复审办牵头组织院内模拟评审。可邀请已通过评审的兄弟医院专家或院内经验丰富的管理、业务骨干组成模拟评审专家组，严格按照正式评审的流程和标准，对医院进行全面“体检”。模拟评审应包括听取汇报、现场检查、查阅资料、员工访谈、追踪检查等环节。（二）分析模拟评审结果与制定提升方案模拟评审结束后，及时组织反馈会，认真听取专家组的意见和建议。复审办汇总分析模拟评审发现的问题，梳理出薄弱环节和风险点，形成模拟评审报告。针对报告中指出的问题，各相关科室要制定针对性更强的提升方案，进行最后阶段的集中攻坚和查漏补缺。（三）重点难点问题专项攻坚对于模拟评审中暴露的重点、难点问题，以及前期自查和日常督查中反复出现的顽固性问题，由领导小组挂牌督办，成立专项攻坚小组，集中优势资源，研究解决方案，确保问题得到有效解决。四、正式评审阶段本阶段是对医院复审工作成效的最终检验，要求全院上下高度重视，全力以赴。（一）评审材料准备与现场布置复审办负责整理、汇编全套评审申报材料，确保材料的真实性、准确性、完整性和规范性。同时，做好评审现场的各项准备工作，包括评审会场布置、路线引导、科室迎检准备、陪检人员安排等，营造整洁、有序、专业的迎检环境。（二）迎接评审与配合检查评审专家抵达后，医院应按预定方案有序开展工作。院领导向专家组汇报医院工作情况。各科室、各部门要积极配合专家的现场检查、资料查阅、人员访谈等，确保信息提供准确、及时，回答问题专业、客观。陪检人员要熟悉本科室、本专业的工作情况及评审标准。（三）问题反馈与初步沟通评审期间，对于专家提出的疑问和发现的问题，相关科室负责人应虚心听取，认真记录，并可在适当范围内进行必要的解释和说明。复审办要及时收集专家在各环节的反馈意见。（四）评审总结与意见反馈会评审结束后，医院组织召开评审总结反馈会。认真听取专家组的总体评价、主要成绩、存在问题及改进建议。院领导代表医院作表态发言，感谢专家指导，并表明持续改进的决心。五、评审后整改与长效机制建设阶段评审结束并不意味着工作的终结，而是新的开始。本阶段旨在巩固评审成果，建立长效管理机制。（一）制定并落实评审后整改方案根据专家组的反馈意见，医院迅速组织召开专题会议，深入剖析存在的问题，制定详细的评审后整改方案，明确整改目标、措施、责任部门、责任人和完成时限。将整改任务纳入常态化管理。（二）持续追踪与效果评价复审办（或后续的质量管理部门）负责对评审后整改措施的落实情况进行持续追踪、检查和效果评价。确保各项整改措施真正落到实处，取得实效，防止问题反弹。（三）固化经验与建立长效机制将复审工作中行之有效的做法、制度、流程进行梳理、总结和固化，融入到日常管理工作中。以评审为契机，进一步完善医院各项规章制度和操作流程，优化管理模式，健全医疗质量与安全持续改进的长效机制，推动医院管理水平和服务能力的常态化、精细化提升。（四）总结表彰与经验分享对在复审工作中表现突出的集体和个人进行表彰奖励，弘扬正能量。组织召开复审工作总结大会，分享经验，反思不足，为医院未来的发