医疗机构电子病历管理规范要求

医疗机构电子病历管理规范要求电子病历作为现代医疗服务的核心信息载体，其规范管理对于保障医疗质量与安全、提升医疗服务效率、促进医疗数据共享与利用具有至关重要的意义。一套严谨、科学的电子病历管理规范，是医疗机构实现精细化管理、迈向智慧医疗的基石。本文将从管理实践的角度，阐述医疗机构在电子病历管理中应遵循的核心规范要求。一、管理组织与人员职责医疗机构电子病历管理的首要环节在于建立健全组织架构与明确人员职责。这不仅是制度落地的保障，更是责任追溯的基础。医疗机构应成立由院领导牵头，医务、信息、质控、护理、病案等多部门负责人及临床专家组成的电子病历管理委员会或相应管理组织。该组织需全面负责电子病历系统的规划、建设、应用、维护及质量监控等工作，确保电子病历管理工作的系统性与权威性。在人员配置上，需明确各相关岗位的职责。临床医务人员是电子病历的直接创建者与使用者，对其录入信息的真实性、准确性、完整性和及时性负有直接责任。医疗机构应定期对其进行电子病历相关知识与技能的培训，使其熟练掌握系统操作规范及病历书写要求。信息部门则需负责电子病历系统的技术支持、日常维护、数据安全及系统升级等工作，保障系统的稳定运行与数据的可靠存储。病案管理部门或指定的质控人员，则需依据相关标准对电子病历进行质量检查、终末归档及数据分析利用，促进病历质量的持续改进。二、电子病历质量要求电子病历的质量是其核心价值所在，应符合以下基本要求，以确保其在医疗活动中的有效性与可靠性。内容方面，电子病历应客观、真实、准确、及时、完整、规范地记录患者的诊疗过程。这包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果、诊断意见、治疗方案、医嘱执行情况、病情变化记录、会诊意见、手术记录、麻醉记录、护理记录等所有医疗活动的重要信息。记录内容应符合《病历书写基本规范》等相关法规及行业标准的要求，避免遗漏关键信息或记录无关冗余内容。结构化与标准化是提升电子病历质量与利用效率的关键。电子病历系统应支持结构化数据录入，鼓励使用医学术语标准（如ICD编码、SNOMEDCT等），确保数据的一致性与可交换性。这不仅有利于临床信息的快速检索与统计分析，也为区域医疗信息共享、人工智能辅助诊疗等应用奠定基础。时效性要求临床医务人员在各项医疗活动完成后，及时完成电子病历的记录。特别是对于急危重症患者的抢救记录，应在抢救结束后规定时间内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。这种及时性不仅是医疗质量与安全的保障，也是法律合规性的基本要求。三、电子病历书写与修改规范电子病历的书写与修改行为必须严格规范，以维护其严肃性与法律效力。电子病历的创建应遵循“谁诊疗，谁记录，谁负责”的原则。医务人员通过身份认证登录系统后，方可进行病历书写。系统应自动记录书写者身份及书写时间。书写过程中，应使用规范的医学术语，字迹清晰（指录入规范），语句通顺，逻辑严谨。电子病历的修改必须符合相关规定。当发现记录有误或需要补充时，修改者应首先注明修改日期及时间，并在修改处保留原记录信息（即“修改痕迹保留”），不得直接删除或覆盖原记录。修改理由应简明扼要地说明。对于已提交或归档的病历进行修改，更需严格履行审批程序，并由具有相应权限的人员操作。严禁任何形式的伪造、篡改、隐匿、销毁电子病历资料。四、电子病历存储与保管电子病历作为重要的医疗档案和法律依据，其存储与保管的安全性、完整性与长期可用性至关重要。医疗机构应采用安全可靠的存储介质和技术，确保电子病历数据的物理安全与逻辑安全。这包括建立完善的数据备份机制，定期对电子病历数据进行备份，并对备份数据进行妥善保管和定期测试，以防止数据丢失或损坏。同时，应采取有效的容灾备份措施，应对可能发生的自然灾害或重大系统故障。电子病历的保存期限应符合国家有关规定。一般情况下，门（急）诊电子病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于十五年；住院电子病历的保存时间自患者出院之日起不少于三十年。对于具有重要科研价值或特殊情况的电子病历，应适当延长保存期限。电子病历系统应具备完善的日志功能，详细记录电子病历的创建、修改、浏览、复制、打印、删除等所有操作行为，包括操作人、操作时间、操作内容等关键信息。这些操作日志是追溯电子病历修改轨迹、保障数据安全的重要依据，其保存期限应不少于电子病历的保存期限。五、电子病历使用与访问权限管理电子病历包含患者的敏感个人信息，其使用与访问权限的严格管理是保护患者隐私、防止信息泄露的核心环节。医疗机构应建立健全电子病历访问权限管理制度，根据医务人员的专业职称、岗位职责及工作需要，合理分配其对电子病历的访问、查看、修改、复制、打印等权限。遵循最小权限原则，即医务人员仅能访问其工作职责所必需的患者电子病历信息。严格执行身份认证与授权机制。电子病历系统应采用可靠的身份认证技术（如用户名密码、USBKey、生物识别等），确保操作人员身份的唯一性与真实性。严禁医务人员转借或泄露自己的身份认证信息，严禁越权访问或使用他人账号访问电子病历。在电子病历的查阅与复制方面，除为患者提供诊疗服务的医务人员及经授权的质控、管理、教学、科研人员外，其他任何单位或个人未经患者同意或法律授权，不得查阅、复制患者的电子病历。因教学、科研需要查阅电子病历时，应隐去患者的个人标识信息，并严格遵守相关规定。六、质量控制与持续改进电子病历管理是一个动态过程，需要建立常态化的质量控制与持续改进机制。医疗机构应建立电子病历质量监控体系，利用电子病历系统自身的质控功能及人工抽查相结合的方式，对电子病历的生成过程和终末质量进行监控。监控重点包括病历的完整性、规范性、逻辑性、及时性以及数据录入的准确性等。对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室及个人，并督促其整改。定期开展电子病历质量分析与评估工作，总结经验教训，找出管理中存在的薄弱环节，有针对性地制定改进措施。将电子病历质量纳入医务人员的日常考核与绩效评价体系，激励医务人员提高电子病历书写质量的积极性与主动性。同时，应积极听取临床一线医务人员对电子病历系统功能与操作流程的意见和建议，结合医疗技术发展与管理需求变化，对电子病历系统进行持续优化和完善，提升系统的易用性与适应性，更好地服务于临床诊疗工作。七、保障措施与责任追究为确保电子病历管理规范的有效落实，必须有相应的保障措施与责任追究机制。医疗机构应将电子病历管理工作纳入医院管理的重要议事日程，明确相关部门的职责分工，协调各方力量共同推进。加大对电子病历系统建设、维护及人员培训的投入，为电子病历管理工作提供必要的物质与技术支持。加强法律法规和相关知识的宣传教育，增强全体医务人员的法律意识、责任意识和质量意识，使其自觉遵守电子病历管理的各项规定。对于在电子病历创建、使用、管理过程中出现的违规行为，如伪造、篡改、隐匿、销毁电子病历资料，或因管理不当导致电子病历数据泄露、丢失、损坏等，造成不良后果或损失的，医疗机构应根据情节轻重及所造成后果的严重程度，对相关责任人进行批评教育、通报批评、经济处罚、行政处分等处