社区疾病综合预防体系：慢性病与传染病防控实践

2026.02.15社区疾病综合预防体系：慢性病与传染病防控实践汇报人:XXXXCONTENTS目录01

社区疾病预防的重要性与现状02

慢性病三级预防策略03

重点传染病防控措施04

社区综合防控体系建设CONTENTS目录05

居民健康管理与自我防护06

政策支持与实践案例07

未来展望与行动倡议社区疾病预防的重要性与现状01我国社区疾病防控的严峻形势慢性病成为社区健康主要威胁我国60岁以上人群慢性病患病率已达50%以上，每3位老年人中就有2位患有至少一种慢性病，慢性病导致的死亡人数占总死亡人数的88%左右，疾病负担占总疾病负担的70%以上。传染病防控压力持续存在当前，我国传染病疫情形势总体平稳，但急性呼吸道传染病仍处于高发季节，诺如病毒等肠道传染病在学校和托幼机构存在聚集性疫情发生风险，境外输入传染病如登革热、疟疾等风险持续存在。社区防控面临多重挑战春节等节假日期间人员跨境、跨区域流动和聚餐聚会等活动明显增加，加大疫情传播扩散风险；社区内养老机构、学校等重点场所易发生聚集性疫情；部分居民健康意识和防护能力有待提升。慢性病与传染病的双重挑战慢性病的严峻形势我国60岁以上人群慢性病患病率已达50%以上，每3位老年人中就有2位患有至少一种慢性病，其导致的死亡人数占总死亡人数的88%左右，疾病负担占总疾病负担的70%以上。传染病的持续威胁当前我国传染病疫情形势总体平稳，但仍处于急性呼吸道传染病高发季节，诺如病毒等肠道传染病在集体单位存在聚集性疫情风险，境外输入传染病如登革热、疟疾等风险持续存在。双重疾病的叠加影响慢性病患者由于免疫力相对低下，更易感染传染病，而传染病又可能加重慢性病病情，形成恶性循环，增加了疾病管理的复杂性和医疗资源的消耗。社区作为防控第一道防线的价值

基层健康监测的“前哨站”社区通过建立居民健康档案、开展定期健康筛查，能及时发现高血压、糖尿病等慢性病高危人群及传染病早期症状，实现“早发现、早干预”，是健康监测的第一道关卡。

健康知识普及的“传播站”社区通过组织讲座、发放宣传资料、利用新媒体等方式，向居民普及慢性病防治、传染病预防等核心知识，提升全民健康素养，如推广“合理膳食、规律运动”等健康生活方式。

风险因素干预的“实践站”针对社区内吸烟、不合理膳食、缺乏运动等可改变的慢性病危险因素，以及不良卫生习惯等传染病风险因素，社区可组织针对性干预活动，如开展健身活动、控烟宣传、环境整治等。

资源整合与协同的“枢纽站”社区能够整合医疗卫生机构、社会组织、志愿者等多方资源，构建“家庭医生-社区卫生服务中心-上级医院”联动的健康服务网络，为居民提供便捷的健康管理、疫苗接种、应急处置等服务，实现防治资源的优化配置。慢性病三级预防策略02一级预防：未病先防的核心措施

培养健康生活方式合理膳食，减少高油、高盐、高糖食物摄入，多吃蔬菜水果、全谷物和优质蛋白；规律运动，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动；戒烟限酒，避免烟草和过量饮酒对身体的损害；保持良好心态，缓解长期焦虑和压力。

加强健康宣教与高危人群干预定期开展社区科普讲座，让居民了解慢病的危害和预防知识；对高危人群进行针对性的干预指导，从源头降低慢性病的发生风险。

建设健康支持性环境推动控烟条例、健康促进法规等公共政策实施，营造有利于健康生活方式的社区环境，如提供运动场所、健康食品选择等。健康生活方式养成指南

合理膳食：均衡营养是基础保证食物多样，以谷薯类为主，多吃蔬菜水果和奶类豆类，适量吃鱼禽蛋和瘦肉。控制每日食盐摄入量不高于5g，食用油不高于25-30g，减少高油、高盐、高糖食物摄入。

规律运动：增强体质促健康每周至少进行150分钟中等强度有氧运动，如快走、慢跑、骑自行车等。老年人可选择太极拳、八段锦等适宜运动，注意运动强度和安全性，循序渐进。

戒烟限酒：远离不良嗜好吸烟可能增加心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、癌症等多种疾病风险，应完全戒烟并避免二手烟。过量饮酒损害肝脏、心血管等，建议限制饮酒或不饮酒。

心理平衡：保持良好心态学会缓解压力，保持积极乐观情绪。可通过培养兴趣爱好、参与社交活动、与家人朋友交流等方式调节心理状态，避免长期焦虑和精神紧张。

规律作息：保证充足睡眠每天保证7-8小时睡眠，做到劳逸结合。良好的睡眠有助于恢复体力、增强免疫力，是维持身体健康的重要基础。二级预防：早诊早治的关键路径01定期体检：疾病筛查的核心环节建议成年人每年进行一次全面体检，重点检查血压、血糖、血脂等指标；40岁以上人群、慢病家族史人群等高危群体应增加筛查频率，必要时进行糖耐量试验、心脏彩超等。02高危人群精准筛查策略针对高血压家族史、糖尿病前期、长期吸烟者等高危人群，开展针对性筛查。如糖尿病高危人群定期监测空腹血糖和餐后2小时血糖，心脑血管疾病高危人群增加颈动脉超声等检查。03异常指标的及时干预原则一旦发现血压、血糖、血脂等指标异常，应立即就医明确诊断，并在医生指导下进行规范干预。例如高血压早期通过饮食控制、运动或小剂量药物治疗，可避免发展为冠心病、脑卒中。04定期复查与方案动态调整患者需定期复查相关指标，根据病情变化调整治疗方案。如糖尿病患者需定期监测糖化血红蛋白，根据结果调整药物剂量和饮食运动计划，实现“早发现、早诊断、早治疗”。高危人群筛查与干预方案慢性病高危人群界定标准

慢性病高危人群包括：40岁及以上人群、有高血压、糖尿病、冠心病等慢性病家族史者、超重或肥胖者（BMI≥24kg/㎡）、高血压（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg）、高血糖、血脂异常者、吸烟者、缺乏运动者、过量饮酒者等。重点慢性病筛查项目与频率

建议成年人每年进行一次全面体检，重点检查血压、血糖、血脂等指标；40岁以上人群、慢病家族史人群等高危群体，应增加筛查频率，必要时进行糖耐量试验、心脏彩超、肺功能检测等。针对性干预措施

对筛查出的高危人群，开展个体化干预：如对血压升高者进行饮食控制和运动指导；糖尿病前期人群强化生活方式干预；吸烟者提供戒烟服务；缺乏运动者制定运动处方，降低慢性病发病风险。社区筛查组织实施与管理

依托社区卫生服务中心，组织开展群体性筛查活动，建立居民健康档案，对高危人群进行登记和随访管理。结合家庭医生签约服务，提供连续的健康指导和干预，提高筛查覆盖率和干预效果。三级预防：康复防残的实施策略规范治疗与用药管理患者需严格遵从医嘱，按时服药，不可擅自停药或减药。例如冠心病患者需长期服用抗血小板、调脂药物，糖尿病患者需通过药物、饮食、运动结合控制血糖。个性化康复训练方案针对不同疾病开展针对性康复训练。如脑卒中肢体功能障碍患者进行肢体按摩、步态训练；慢阻肺患者开展呼吸功能训练，以改善功能，提高生活质量。并发症监测与预防定期复查相关指标，加强对慢性病并发症的监测。如糖尿病患者需警惕视网膜病变、肾病等并发症；高血压患者需防止冠心病、脑卒中的发生。多学科协作与长期管理依托医联体和家庭医生签约服务，建立慢性病规范化管理机制。通过跨专科协作，为患者提供长期、连续的医疗和康复服务，实现“带病延年”。慢性病患者的规范管理

01遵医嘱用药：治疗的核心慢性病患者需严格遵从医嘱，按时服药，不能擅自停药或减药。例如，冠心病患者需要长期服用抗血小板、调脂药物，以预防心肌梗死的发生。

02定期复查：动态调整方案患者要定期复查相关指标，根据病情调整治疗方案。如高血压患者早期通过饮食控制、运动或小剂量药物治疗，能将血压控制在正常范围，避免并发症。

03生活方式干预：辅助治疗关键糖尿病患者要通过药物、饮食、运动相结合的方式，平稳控制血糖。合理膳食、规律运动等健康生活方式是慢性病管理不可或缺的部分。

04并发症监测与预防加强并发症监测和预防，特别关注老年糖尿病患者足部溃疡、心脑血管疾病患者卒中复发、慢性阻塞性肺病患者急性加重等常见并发症。重点传染病防控措施03呼吸道传染病防控要点

核心传播途径与风险场景主要通过空气飞沫传播，在人群密集且密闭或通风不良的房间内更易传播；接触被病毒污染的物品后触摸口鼻也可感染。春节假期人员跨境、跨区域流动和聚餐聚会等活动将明显增加传播风险。

个人防护关键措施积极接种流感等疫苗，是预防呼吸道传染病最经济、有效的手段；养成良好卫生习惯，咳嗽、打喷嚏时用纸巾或臂弯遮挡口鼻，勤洗手；在人群密集或无法保持社交距离的场合规范佩戴口罩。

环境与场所防控策略保持室内通风，根据天气情况每天通风2到3次；定期对门把手等高频触摸的物品表面进行预防性消毒，可使用浓度250mg/L至500mg/L含氯消毒剂擦试或喷洒；托幼机构、学校等落实晨午检、因病缺勤追踪与登记制度。

重点人群与症状应对老年人、儿童、慢性病患者等高风险人群应加强健康监测，优先接种相关疫苗；出现发热、咳嗽、咽痛等呼吸道症状时全程科学佩戴口罩，尽量避免前往人员密集场所，及时就医并主动告知旅居史和接触史。肠道传染病预防方法保持手卫生是核心饭前便后、处理食物前用肥皂或洗手液流动水洗手至少20秒，避免用未洗净的手触摸眼口鼻。注意饮食饮水卫生不喝生水，蔬菜水果彻底洗净，烹饪食物尤其是贝类海鲜要煮熟煮透，生熟砧板刀具分开。加强环境清洁消毒被患者呕吐物或粪便污染的表面，及时用含氯消毒剂（250mg/L至500mg/L）清洗消毒，污染衣物需单独清洗并戴手套。患者早隔离早治疗出现呕吐、腹泻等症状应及时就医并居家隔离，避免传染他人，尤其注意不要为家人做饭或照顾老人婴幼儿。虫媒传染病的社区干预孳生地清理与环境整治定期开展社区环境卫生整治，清理居民区内积水、杂草、垃圾等蚊虫孳生地，降低蚊虫密度。南方重点地区需特别注意越冬成蚊及蚊卵消杀，有效遏制蚊虫孳生。病媒生物监测与预警加强社区病媒生物密度监测，定期开展蚊、蝇、鼠等种群数量调查，建立预警机制，及时掌握传播风险，为精准防控提供数据支持。防蚊灭蚊设施推广向居民推广使用蚊帐、纱窗、灭蚊灯等防蚊设施，在社区公共区域合理布设诱蚊灯，指导居民正确使用杀虫剂，减少蚊虫叮咬机会。重点人群防护宣传教育针对老年人、儿童等易感人群，开展虫媒传染病防治知识宣传，普及个人防护方法，如外出穿长袖衣物、涂抹驱蚊剂等，提高自我防护意识。2026年春季重点传染病预警

呼吸道传染病流行态势当前我国急性呼吸道传染病疫情总体呈下降趋势，但仍处于高发季节，新冠保持较低流行水平，大部分地区流感已降至中、低流行水平，呼吸道合胞病毒、鼻病毒检测阳性率仍需关注。

肠道传染病聚集性风险以诺如病毒感染为主的肠道传染病在餐饮场所、寒假开学后中小学校和托幼机构存在聚集性疫情发生风险，其主要通过粪-口途径传播，传染性极强。

蚊媒传染病输入威胁蚊媒传染病虽处于非流行季，但全球部分地区和我国周边国家常年流行，登革热、基孔肯雅热、疟疾等境外输入风险持续存在，南方气温较高地区存在境外输入病例或越冬蚊引起本地散发病例的风险。

新发传染病散发态势猴痘、人感染新亚型流感等新发传染病呈散发、低发态势，需高度防范境外疫情输入以及在特定人群中的传播风险。社区综合防控体系建设04医防协同服务网络构建

专业防治体系建设建设市县心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病防治中心，构建各级疾控中心和专病防治中心双线并行业务管理、总-分-总的慢性病防治协同服务网络。

特色科室能力提升依托二级及以上医院体检中心建设健康管理中心、县级医院建设“慢病中心”，加强胸痛和卒中中心、癌症筛查和早诊早治中心、区域慢性气道疾病管理中心、糖尿病门诊等特色科室建设。

医防协同融合机制依托紧密型医联体，加强医疗卫生机构间的资源共享和服务协作。探索基层医疗卫生机构与上级医疗机构设立慢性病联合门诊，加强慢性病一体化管理和分层分类健康管理工作。

信息化支撑与体医融合加强信息化建设，支撑慢性病全程、连续健康服务。探索各级疾控中心派员支持同级防治中心工作，加强对基层的培训指导，推进体医融合，建立慢性病多病共防共管机制。社区健康监测与预警系统

多渠道监测网络构建整合社区卫生服务中心、二级以下医疗机构数据，部署应用前置软件，推进多病种联合监测、多病原联合检测和多源数据融合分析，实现对急性呼吸道、肠道传染病等的动态监测。

异常信号识别与预警针对日常传染病监测数据、门急诊发热患者增加、新发突发传染病等异常信号进行监测预警，及时发现潜在疫情风险，为早期干预提供依据。

信息共享与会商研判机制加强省际、部门间信息共享，定期开展会商研判，结合疾病传播规律和地域特点进行针对性风险评估，并向相关部门和医疗卫生机构通报警示信息，共同做好风险防范。

疫情报告与外溢处置完善传染病报告制度，细化报告要求，优化报告流程。建立健全疫情外溢病例通报核查和分析处置机制，对重大传染病疫情首发首报机构及人员给予通报和奖励，压实法定责任。重点场所防控管理规范

学校及托幼机构防控要点开学前做好教学和生活环境清洁消毒、饮用水卫生；返校途中加强学生个人防护；开学后严格落实晨午检、因病缺勤追踪与登记制度，严防聚集性疫情。

养老机构及社会福利机构防控要点加强日常防护和健康监测，做好服务对象居室、公共活动区域定期消毒通风；严格探视与员工进出登记和健康筛查，强化节后返院老人健康监测。

交通运输场站及文旅场所防控要点做好客流疏导、密闭场所清洁消毒和通风换气；落实旅客和从业人员个人防护措施；春节假期针对人员流动特点，开展分类健康提示。

餐饮单位及食品经营场所防控要点加大对餐饮单位和海产品销售经营者监督检查力度；确保食材新鲜、生熟分开、彻底煮熟；倡导良好个人卫生与饮食习惯，避免在无证摊贩处就餐。爱国卫生运动常态化实践

环境卫生长效整治持续开展社区环境卫生整治，重点清理卫生死角、垃圾点及病媒生物孳生地，定期组织大扫除活动，确保公共区域清洁。

病媒生物综合防控积极开展灭鼠、灭蜱、灭蚊等活动，南方重点地区加强越冬成蚊及蚊卵消杀，降低蚊虫密度，预防蚊媒传染病传播。

健康科普宣教普及结合季节特点和传染病流行趋势，通过社区讲座、宣传栏、线上平台等多种形式，普及卫生健康知识，提升居民健康素养。

公共卫生设施维护定期检查和维护社区公共卫生设施，如垃圾箱、公共厕所等，确保其正常运行，为居民提供卫生、安全的生活环境。居民健康管理与自我防护05个人防护基本技能指南科学洗手：六步洗手法使用流动水及肥皂/洗手液，按“内-外-夹-弓-大-立”六步揉搓至少20秒，尤其饭前便后、接触公共物品后需执行。口罩正确佩戴与更换选择医用外科或N95口罩，确保完全遮盖口鼻及下巴，压紧鼻夹。口罩潮湿、污染或佩戴超4小时需及时更换。社交距离与咳嗽礼仪公共场所保持至少1米社交距离；咳嗽/打喷嚏时用纸巾或肘部遮挡，避免飞沫传播，事后立即洗手。环境消毒要点高频接触表面（门把手、手机等）用含氯消毒剂（250-500mg/L）擦拭，作用30分钟后清水清洁；室内每日通风2-3次，每次不少于30分钟。家庭健康档案建立方法

档案基本信息采集收集家庭成员基本信息，包括姓名、性别、出生日期、联系方式、既往病史、过敏史、预防接种史等核心内容，确保信息准确完整。

健康指标定期记录定期记录家庭成员血压、血糖、血脂、身高、体重、腰围等关键健康指标，建议成年人每年1次全面体检数据录入，高血压、糖尿病患者每周至少监测2-3次并记录。

医疗记录整理归档收集并整理家庭成员历次门诊、住院病历、检查报告、诊断证明、用药清单等医疗文件，按时间顺序分类存放，方便就医时快速查阅。

电子化管理工具选择推荐使用正规健康管理APP或电子表格建立档案，支持数据云同步和加密存储，也可采用纸质档案与电子档案相结合的方式，确保档案安全易存取。疫苗接种与免疫规划

国家免疫规划疫苗高接种率保障持续做好预防接种工作，保持国家免疫规划疫苗高接种率，是有效预防和控制相应传染病的基础。

重点人群疫苗接种促进持续促进儿童、老年人、慢性病患者等高风险人群积极主动接种流感等疫苗，不断优化接种服务，保障接种服务便利可及。

疫苗接种便民服务措施结合实际开展周末接种、开通绿色通道、开设不同人群专场等多渠道便民服务，提升疫苗接种的可及性和便利性。

免疫薄弱地区查漏补种常规免疫基础薄弱地区要加强查漏补种，麻疹疫情发生地要有针对性地开展应急接种，筑牢人群免疫屏障。心理健康与压力管理

疫情期间常见心理问题疫情期间，居民易出现焦虑、抑郁、孤独等心理问题，城乡空巢老人抑郁检出率高达20%以上，需重点关注。

压力管理实用方法保持规律作息，保证充足睡眠；培养积极情绪，通过阅读、听音乐等方式缓解压力；学习深呼吸、冥想等放松技巧。

社会支持网络构建利用社交媒体与亲朋好友保持联系，分享感受；参与社区兴趣团体，建立情感支持网络；主动寻求家庭、朋友的帮助与理解。

专业心理援助资源社区可提供免费或低成本的专业心理咨询服务；通过网络平台建立心理支持小组；组织线上心理健康教育讲座和工作坊。政策支持与实践案例06国家慢性病防治政策解读

政策出台背景与总体目标随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快，吸烟、酗酒、缺乏锻炼、不合理膳食等不健康生活方式影响，慢性病导致的死亡人数已占到总死亡人数的88%左右，疾病负担占总疾病负担的70%以上。政策旨在推动慢性病防治从“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾。

“四大慢病”防治行动目标针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病这“四大慢病”，国家及地方相继制定实施方案。例如，到2030年，心脑血管疾病死亡率下降至190.7/10万以下，总体癌症5年生存率达到46.6%，70岁及以下人群慢性呼吸系统疾病死亡率下降至8.1/10万以下，18岁及以上居民糖尿病知晓率达到60%及以上。

核心策略与重点措施政策突出加强健康教育和健康促进，提升居民健康素养和慢性病核心知识知晓率；加强专业服务体系建设，构建“防筛诊治康护管”融合发展的慢性病防治协同服务网络；健全医防协同融合机制，推进体医融合和多病共防共管，以实现对慢性病的全链条综合防治。社区防控成功案例分析

早期干预阻断流感聚集疫情某社区通过早期筛查隔离流感病例，结合社区环境消毒和健康宣教，有效控制了疫情蔓延，保护了居民特别是老年人和儿童的健康。

诺如病毒感染聚集性疫情处置学校等集体单位发生诺如病毒感染聚集性疫情后，社区指导落实患者隔离、呕吐物规范处置、环境消杀及健康教育，迅速遏制疫情传播。

慢性病综合管理社区实践