《阿尔茨海默病诊断与治疗指南(2025年版)》

《阿尔茨海默病诊断与治疗指南(2025年版)》一、诊断体系：基于生物标志物的分层化评估阿尔茨海默病（AD）的诊断已从单纯依赖临床症状的“综合征诊断”转向“生物标志物指导的病理生理学诊断”。2025年版指南核心原则为：早期识别、病理确认、分层管理，强调通过生物标志物明确AD病理进程，区分临床前、轻度认知障碍（MCI-AD）及AD痴呆阶段。（一）临床前AD的识别标准临床前AD指个体存在AD病理改变（Aβ沉积、tau异常）但无显著认知功能下降，需满足以下条件：1.生物标志物阳性：脑脊液（CSF）Aβ42/40比值降低（≤0.08）且总tau（t-tau）或磷酸化tau（p-tau181）升高（t-tau>350pg/mL，p-tau181>60pg/mL）；或淀粉样蛋白PET（Aβ-PET）显示顶叶、后扣带回等联合皮层摄取增高（SUVr≥1.1）；或血液生物标志物（血浆p-tau217>5.5pg/mL，Aβ42/40≤0.061）阳性。2.认知功能正常：标准化认知评估（如蒙特利尔认知评估量表MOCA≥26分，简易精神状态检查MMSE≥28分）无领域性缺损，日常功能量表（ADL）评分正常（总分≤1）。3.排除其他病理因素：需通过头颅MRI排除脑梗死、脑肿瘤等结构性病变；甲状腺功能、维生素B12水平等实验室检查排除可逆性认知障碍病因。（二）MCI-AD的诊断要点MCI-AD定义为介于正常衰老与AD痴呆之间的过渡阶段，核心标准如下：-主观认知下降（SCD）：患者或知情者报告认知功能减退（如记忆力、执行功能），且症状持续≥6个月。-客观认知缺损：神经心理测试显示至少1个认知域（记忆、语言、执行功能等）低于年龄、教育匹配人群的1.5个标准差（如逻辑记忆测验延迟回忆≤10分，数字符号转换测验≤35分）。-日常功能保留：工具性日常生活能力量表（IADL）评分≤16分（总分23分，分值越低功能保留越好），未达到痴呆所需的“无法独立完成日常事务”标准。-生物标志物支持：需至少1项AD核心生物标志物阳性（CSF/Aβ-PET/血液标志物），以区分MCI-AD与其他病因（如血管性MCI、额颞叶变性MCI）。（三）AD痴呆的确诊标准AD痴呆需满足：1.核心临床症状：隐袭起病，进行性加重，以记忆障碍（尤其是情景记忆）为首发或核心表现，逐渐出现语言（命名障碍）、视空间（迷路）、执行功能（计划能力下降）等多域损害。2.功能损害：ADL量表评分≥2（总分0-6，≥2提示需部分协助），且IADL量表评分≤12分（无法独立完成购物、服药等复杂活动）。3.生物标志物确认：Aβ病理（CSF/Aβ-PET/血液标志物阳性）+tau病理（CSFp-tau181升高或tau-PET阳性）+神经退行性标志物（CSF神经丝轻链NfL>120pg/mL，或FDG-PET显示顶颞叶低代谢）三者中至少2项阳性，排除其他痴呆病因（如路易体痴呆的波动性认知、帕金森综合征，或血管性痴呆的急性卒中病史）。二、评估流程：多维度、动态化监测AD的精准诊断需通过“临床-影像-生物标志物”三维评估，具体流程如下：（一）初筛阶段（基层/社区）1.症状访谈：采用“AD8问卷”（8项日常行为变化）快速筛查，≥2分提示可能存在认知损害。2.认知粗查：使用MOCA（耗时10分钟）或MMSE（耗时5分钟），MOCA<26分或MMSE<27分需转诊至记忆门诊。（二）专科评估（记忆门诊/神经科）1.详细病史采集：重点记录起病形式（隐袭vs急性）、症状进展速度（每年MMSE下降≥2分提示AD可能）、家族史（APOEε4携带者风险升高3-12倍）。2.神经心理测试：-记忆域：逻辑记忆测验（WMS-Ⅲ）延迟回忆（≤10分提示显著记忆缺损）；-执行功能：连线测验B（A-B差值>40秒）、斯特鲁普色词测验（干扰效应>12秒）；-语言：波士顿命名测验（≤30分提示命名障碍）。3.影像学检查：-结构MRI：测量内嗅皮层厚度（≤2.5mm）、海马体积（Z值≤-1.5），或使用自动分割软件计算海马体积指数（HV/ICV≤0.5%）；-功能影像：FDG-PET显示顶颞叶低代谢（SUVr≤1.0）支持AD，Aβ-PET阳性（SUVr≥1.1）确认淀粉样蛋白沉积。4.生物标志物检测：优先推荐血液检测（血浆p-tau217+Aβ42/40），因其无创、可及性高；CSF检测作为补充（尤其需同时评估NfL时）；PET仅用于不典型病例或临床研究。（三）鉴别诊断关键需重点排除以下疾病：-血管性痴呆：急性起病、阶梯式进展，影像学可见多发梗死灶（≥3个）或脑白质高信号（Fazekas≥2级）；-路易体痴呆：波动性认知、视幻觉（形象生动）、帕金森综合征（强直>震颤），SPECT显示基底节多巴胺转运体减少；-额颞叶变性：早期行为异常（脱抑制、淡漠）或语言障碍（进行性非流利失语），MRI显示额颞叶萎缩（前颞叶厚度≤18mm）。三、治疗原则：病理靶向与症状管理并重AD治疗目标从“延缓症状”升级为“干预病理进程”，2025年指南推荐分层治疗策略：临床前AD以预防为主，MCI-AD启动病理修饰治疗（DMT），AD痴呆期联合DMT与症状改善药物。（一）病理修饰治疗（DMT）1.抗淀粉样蛋白药物：-适用人群：Aβ阳性（CSF/Aβ-PET/血液标志物阳性）的MCI-AD或轻度AD痴呆（MMSE20-26分）。-药物选择：-仑卡奈单抗（Lecanemab）：静脉输注10mg/kg，每2周1次，治疗18个月可降低临床进展风险27%（ClarityAD研究）。需监测ARIA-E（脑水肿）和ARIA-H（微出血），治疗前需行MRI确认无显著脑微出血（≥5个）；-多纳单抗（Donanemab）：根据Aβ负荷调整剂量（600-1000mg），每4周1次，II期数据显示可使MMSE下降速度减缓35%。-注意事项：治疗期间每3个月复查MRI，若出现症状性ARIA-E（头痛、意识模糊）需暂停用药；治疗2年后若Aβ-PET转阴可考虑停药。2.抗tau药物：-目前处于Ⅲ期临床试验阶段的药物（如Piromelatine、Gosuranemab）主要针对p-tau聚集，适用于tau-PET阳性的MCI-AD患者。推荐参与临床研究，暂不常规使用。（二）症状改善药物1.胆碱酯酶抑制剂（ChEI）：-多奈哌齐：起始剂量5mg/日（睡前服用），4周后增至10mg/日，适用于轻中度AD（MMSE10-26分）。肝功能异常者需监测ALT（每3个月1次），心动过缓（HR<55次/分）者慎用。-卡巴拉汀：透皮贴剂（4.6mg/24h起始，2周后增至9.5mg/24h），避免与拟胆碱药联用（如琥珀胆碱）。-加兰他敏：起始4mgbid，4周后增至8mgbid，适用于合并抑郁症状者（对行为症状改善更优）。2.NMDA受体拮抗剂（美金刚）：-用于中重度AD（MMSE3-14分），起始5mg/日，每周递增5mg至20mg/日。肾功能不全者（eGFR<30mL/min）需减量至10mg/日。3.联合用药：ChEI（如多奈哌齐10mg）+美金刚（20mg）可用于中重度AD，证据显示可延缓ADAS-Cog评分下降速度（每年减缓2.1分）。（三）非药物干预1.认知训练：针对受损认知域设计任务（如记忆障碍者进行“位置记忆法”训练，每周3次，每次30分钟），联合计算机化认知训练（如CogniFit平台）可提高疗效（MMSE年下降速度减缓1.2分）。2.运动干预：推荐每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳）+2次抗阻训练（如弹力带），可改善脑源性神经营养因子（BDNF）水平，延缓海马萎缩（年萎缩率降低0.3%）。3.营养支持：地中海饮食（高蔬菜、水果、全谷物，适量坚果、鱼类，限制红肉）联合维生素D（800IU/日）可降低AD风险（RR=0.65）。4.睡眠管理：纠正睡眠呼吸暂停（AHI>15次/小时需持续气道正压通气），保证每日7-8小时睡眠，避免使用苯二氮䓬类药物（增加认知下降风险）。四、全程管理：多学科协作与照护支持AD的管理需覆盖“预防-治疗-终末期”全周期，强调患者、家庭、医疗团队的协同。（一）临床前AD：风险因素干预对Aβ阳性的无症状高风险人群（如APOEε4携带者），推荐：-控制血管危险因素：血压<130/80mmHg（收缩压目标），糖化血红蛋白<7.0%，LDL-C<2.6mmol/L；-认知储备提升：教育（每增加1年教育，发病延迟2.4年）、终身学习（如学习新语言、乐器）；-社会参与：每周≥3次社交活动（如社区聚会、志愿者服务），降低抑郁风险（抑郁是AD独立危险因素）。（二）MCI-AD与轻度AD：主动干预与监测-随访计划：每6个月复查认知量表（ADAS-Cog、MOCA）、每年复查MRI（海马体积）及血液生物标志物（p-tau217、NfL）；-照护者教育：培训记忆辅助工具使用（如电子备忘录）、行为管理技巧（避免冲突性对话），提供心理支持（照护者抑郁发生率高达45%，需定期评估PHQ-9）。（三）中重度AD：症状控制与生活质量维护-行为症状管理：首选非药物干预（如音乐疗法缓解激越，每天30分钟）；若无效，短期使用非典型抗精神病药（奥氮平2.5mg/日起始，避免超过12周），需监测QT间期（延长>500ms停药）；-营养支持：吞咽困难者调整食物质地（软食或糊状），必要时经鼻胃管或胃造瘘，避免误吸（吸入性肺炎是主要死因）；-终末期照护：以舒适为核心，评估是否使用抗生素（严重感染时权衡获益），提供疼痛管理（非阿片类药物优先），重视家属心理疏导（哀伤辅导持续至患者去世后1年）。五、技术赋能：智能监测与精准干预2025年指南新增“数字健康工具”推荐，