《骨质疏松症诊断与治疗指南(2025年版)》

《骨质疏松症诊断与治疗指南(2025年版)》一、流行病学特征与高危人群识别骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加为特征的全身性骨病，已成为全球公共健康问题。最新流行病学数据显示，我国50岁以上人群骨质疏松症患病率约为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.9%）；65岁以上女性患病率高达51.6%。脆性骨折是骨质疏松症的严重后果，髋部骨折后1年内死亡率约为15%-20%，幸存者中50%以上遗留永久性残疾。高危人群识别是早期干预的关键。以下人群需重点关注：①绝经后女性（尤其是绝经10年内或45岁前绝经者）；②70岁以上男性；③有脆性骨折家族史者；④长期使用糖皮质激素（等效泼尼松≥5mg/d，持续≥3个月）、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等药物者；⑤低体重（BMI<18.5kg/m²）或营养不良者；⑥吸烟、过量饮酒（日均酒精摄入>25g）或咖啡因摄入过多（>4杯/日）者；⑦合并慢性疾病（如甲亢、慢性肾病、炎症性肠病）或性激素缺乏（如卵巢早衰、男性性腺功能减退）者；⑧缺乏运动或长期制动者。二、诊断标准与评估流程（一）临床评估1.症状与体征：多数患者早期无明显症状，部分可出现腰背疼痛（占67%）、身高缩短（年均>2cm需警惕）、脊柱畸形（如驼背）；脆性骨折（轻微外伤或日常活动中发生的骨折）是最直接的临床表现，常见部位为椎体、髋部、腕部和肱骨近端。2.风险因素采集：需详细询问病史（骨折史、用药史、疾病史）、生活方式（饮食、运动、烟酒）、家族史及性激素水平（如女性绝经年龄、男性睾酮水平）。（二）骨密度检测双能X线吸收法（DXA）是目前诊断骨质疏松症的金标准，检测部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端（股骨颈或全髋）。T值定义如下：-T值≥-1.0SD：骨量正常；--2.5SD<T值<-1.0SD：骨量减少；-T值≤-2.5SD：骨质疏松症；-T值≤-2.5SD且合并≥1处脆性骨折：严重骨质疏松症。（三）骨转换标志物（BTMs）检测BTMs反映骨代谢活跃程度，用于评估骨吸收与骨形成动态平衡，辅助判断骨折风险、监测疗效及鉴别继发性病因。常用指标包括：-骨形成标志物：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC）；-骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原C端肽（CTX）、尿Ⅰ型胶原N端肽（NTX）。需注意，BTMs受年龄、性别、月经状态、肾功能等因素影响，需结合临床综合分析。（四）影像学检查1.X线平片：用于骨折诊断（如椎体压缩性骨折），但敏感性低，仅当骨量丢失≥30%时可见异常。2.椎体骨折评估（VFA）：DXA设备附加的侧位脊柱成像技术，可早期发现无症状椎体骨折（约30%患者首次就诊时已存在）。3.定量CT（QCT）：可分别测量松质骨和皮质骨密度，适用于腰椎退行性变或腹主动脉钙化影响DXA结果时的补充评估。（五）骨折风险评估工具（FRAX®）对于骨量减少（-2.5<T<-1.0）或无法进行DXA检测的患者，推荐使用FRAX评估10年主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、腕部、肱骨近端）风险。当10年髋部骨折风险≥3%或主要骨折风险≥20%时，需启动抗骨质疏松治疗。三、治疗原则与干预措施治疗目标为降低骨折风险，核心策略包括基础治疗、药物干预及生活方式调整，需根据患者骨折风险分层制定个体化方案。（一）基础治疗1.钙剂与维生素D-钙：每日元素钙推荐摄入量为1000-1200mg（50岁以上及绝经后女性）。饮食补充为主（如牛奶300ml/日约含300mg钙，深绿色蔬菜、豆制品等），不足时需口服钙剂（如碳酸钙、枸橼酸钙）。碳酸钙需随餐服用，枸橼酸钙适用于胃酸缺乏者。-维生素D：普通人群血清25-羟基维生素D（25-OHD）目标值为30-50ng/ml（75-125nmol/L），高危人群建议≥30ng/ml。推荐每日补充维生素D800-1200IU（活性维生素D如骨化三醇0.25-0.5μg/日用于肾功能不全者）。需定期监测血清25-OHD及血钙、尿钙，避免高钙血症（血钙>2.6mmol/L）或高尿钙（尿钙>7.5mmol/24h）。2.生活方式干预-运动：推荐负重运动（如快走、爬楼梯）与抗阻运动（如哑铃、弹力带）结合，每周≥3次，每次30-60分钟。避免剧烈运动或高冲击性活动（如蹦跳）以防跌倒。-防跌倒：改善居住环境（如防滑地板、夜间照明、扶手），评估视力及平衡能力（如闭目站立试验），必要时使用助行器。-营养：保证蛋白质摄入（1.0-1.2g/kg/日），限制盐（<5g/日）及咖啡因（<300mg/日）摄入，戒烟限酒（酒精<15g/日）。（二）药物治疗1.抗骨吸收药物-双膦酸盐类：通过抑制破骨细胞活性减少骨吸收，是一线治疗药物。-口服制剂：阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周），需空腹用200ml清水送服，服药后30分钟内保持直立，避免与钙剂、铁剂同服。-静脉制剂：唑来膦酸（5mg/年），适用于不能耐受口服或依从性差者，输注时间≥15分钟，注意监测肾功能（肌酐清除率>35ml/min）。-禁忌：食管狭窄、严重肾功能不全（GFR<35ml/min）、低钙血症未纠正者。-副作用：上消化道刺激（口服）、流感样症状（静脉输注后24-48小时），长期使用（>5年）需评估是否延长疗程（“药物假期”：低风险患者可停药2-3年，高风险患者继续使用）。-RANKL抑制剂（地舒单抗）：皮下注射（60mg/次，每6个月1次），通过阻断RANKL与破骨细胞受体结合抑制骨吸收。适用于双膦酸盐不耐受、肾功能不全（无需调整剂量）或需快速降低骨折风险者。使用前需纠正低钙血症，监测血清钙（尤其是治疗后前3个月），停药后可能出现骨吸收反跳（建议序贯使用双膦酸盐）。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷洛昔芬（60mg/日），适用于绝经后女性，可降低椎体骨折风险，但对髋部骨折无显著保护作用。禁忌：静脉血栓史、子宫内膜增生者，潮热症状可能加重。2.促骨形成药物-甲状旁腺激素类似物（PTHa）：特立帕肽（20μg/日，皮下注射），通过激活成骨细胞促进骨形成，显著降低椎体（65%）和非椎体（53%）骨折风险。疗程≤24个月，之后需序贯抗骨吸收药物维持疗效。禁忌：高钙血症、Paget病、有骨肿瘤病史或放射治疗史者。-硬骨素抑制剂（罗莫佐单抗）：皮下注射（210mg/月，疗程12个月），通过抑制硬骨素（SOST）解除对Wnt通路的抑制，同时促进骨形成并轻度抑制骨吸收。可降低椎体（73%）和髋部（38%）骨折风险，适用于高骨折风险患者。禁忌：严重心血管疾病（近期心梗或卒中史），疗程结束后需转换为抗骨吸收药物。3.其他药物-锶盐（雷奈酸锶）：口服（2g/日，睡前空腹），通过同时促进骨形成和抑制骨吸收发挥作用，可降低椎体和非椎体骨折风险。需注意恶心、腹泻等胃肠道反应，严重肾功能不全者慎用。-维生素K2：推荐甲萘醌-7（45μg/日），可促进骨钙素羧化，增强骨矿化。证据等级较低，建议作为辅助治疗。（三）联合治疗与序贯治疗-高骨折风险患者（如严重骨质疏松合并脆性骨折）可考虑序贯治疗：先使用促骨形成药物（如特立帕肽24个月），后转换为抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地舒单抗）维持疗效。-不推荐同时使用两种抗骨吸收药物（可能增加副作用而无额外获益）或促骨形成药物与抗骨吸收药物联合（可能抵消成骨效应）。四、特殊人群管理（一）绝经后女性骨质疏松症以雌激素缺乏为主要病因，优先选择双膦酸盐或地舒单抗；围绝经期症状明显且无禁忌者，可考虑激素替代治疗（HRT，如结合雌激素0.625mg+醋酸甲羟孕酮2.5mg/日），需评估乳腺癌、心血管疾病风险。（二）老年男性骨质疏松症常合并雄激素缺乏（血清睾酮<12nmol/L），需检测性激素水平。睾酮替代治疗（如十一酸睾酮40mg/日）可改善骨密度，但需监测前列腺特异性抗原（PSA）及红细胞压积；抗骨吸收药物（双膦酸盐、地舒单抗）为一线选择。（三）继发性骨质疏松症需针对病因治疗：①糖皮质激素相关性骨质疏松（GIOP）：尽早减少激素用量，首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）或地舒单抗；②甲亢相关性：控制甲状腺功能（TSH目标1-2mIU/L），补充钙和维生素D，骨密度显著降低时启动抗骨吸收治疗；③胃肠疾病（如炎症性肠病）：纠正营养不良，使用活性维生素D（骨化三醇）促进钙吸收，必要时静脉补充钙剂。（四）儿童青少年骨质疏松症多为特发性或遗传性（如成骨不全），治疗以病因干预（如补充生长激素、抗骨吸收药物）和营养支持为主，避免使用影响生长发育的药物（如双膦酸盐仅用于严重骨折风险者，需严格评估）。五、随访与疗效监测1.短期监测（治疗后3-6个月）：检测骨转换标志物（如P1NP、CTX），若P1NP下降>30%或CTX下降>50%提示治疗有效；未达标者需评估依从性或调整方案。2.长期监测（每1-2年）：复查DXA骨密度，腰椎或髋部骨密度T值升高≥0.5SD或骨折风险显著降低提示疗效满意；无变化或下降需考虑药物抵抗、继发性因素（如甲状