《甲状腺功能减退症诊断与治疗指南(2025年版)》

《甲状腺功能减退症诊断与治疗指南(2025年版)》一、甲状腺功能减退症的流行病学与疾病特征甲状腺功能减退症（简称甲减）是因甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足导致的全身性低代谢综合征，为内分泌系统常见病。基于2020-2023年全国12个省市的流行病学调查数据，我国18岁以上人群临床甲减患病率为1.1%-2.3%，亚临床甲减患病率为6.5%-8.2%，女性（尤其45岁以上）、自身免疫性疾病患者、有颈部放疗史或甲状腺手术史人群为高危群体。疾病进展隐匿，约30%的临床甲减患者首诊时已出现多系统功能异常，早期识别对改善预后至关重要。甲减的核心病理生理机制为甲状腺激素（TH）缺乏或细胞对TH反应性降低，导致基础代谢率下降、细胞氧化过程受阻。根据病变部位可分为三类：①原发性甲减（占90%以上），病变位于甲状腺，常见于自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎）、甲状腺手术或放射性碘（131I）治疗后、药物性（如胺碘酮、锂剂）及先天性甲状腺发育异常；②中枢性甲减（约占5%），因下丘脑（TRH缺乏）或垂体（TSH缺乏）病变引起，常见于垂体瘤、垂体放疗后或席汉综合征；③甲状腺激素抵抗综合征（罕见），因TH受体或受体后缺陷导致组织对TH不敏感，临床表现与TH水平不平行。二、临床表现与危险分层甲减的临床表现呈多样性，与TH缺乏程度、起病速度及患者年龄相关。典型症状包括：①代谢减低症候群：疲劳、怕冷、体重增加（非水肿性）、便秘、皮肤干燥脱屑、毛发稀疏（尤其眉毛外1/3）；②器官功能异常：声音嘶哑（声带水肿）、心动过缓、心包积液、肌无力（近端肌为主）、月经紊乱（经量增多或闭经）；③特殊体征：黏液性水肿（非凹陷性，多见于眼睑、胫前）、舌体肥大、跟腱反射弛缓期延长（>360ms）。部分患者表现不典型，易漏诊：①老年患者：以乏力、纳差、抑郁或认知减退为主要表现，常被误诊为阿尔茨海默病；②儿童患者：生长迟缓、骨龄延迟（落后实际年龄≥2年）、智力发育障碍（先天性甲减可致克汀病）；③亚临床甲减（TSH升高，FT4正常）：可能仅表现为轻度疲劳或血脂异常（LDL-C升高），但长期未控制可进展为临床甲减并增加心血管事件风险。危险分层需结合以下指标：①甲状腺功能：TSH>10mIU/L（进展为临床甲减风险高）；②抗体状态：TPOAb或TgAb阳性（提示自身免疫性病因，进展更快）；③合并症：冠心病、心力衰竭（TH替代治疗需谨慎）、妊娠期（需严格控制TSH）。三、诊断标准与评估流程（一）实验室检查核心指标1.甲状腺功能检测：血清TSH是诊断原发性甲减的敏感指标，FT4是反映甲状腺激素生物活性的直接指标。诊断流程如下：-初筛：所有高危人群（如甲状腺疾病史、自身免疫病、妊娠）或有疑似症状者，首选TSH+FT4检测。-原发性甲减：TSH↑（>参考范围上限）+FT4↓；亚临床甲减：TSH↑+FT4正常；中枢性甲减：TSH正常或↓+FT4↓（需结合TRH刺激试验或垂体MRI鉴别下丘脑/垂体病变）。2.病因学检测：-抗体检测：TPOAb、TgAb阳性提示自身免疫性甲状腺炎（如桥本甲状腺炎），滴度高低与甲状腺破坏程度相关；-甲状腺超声：弥漫性回声减低伴网格样改变支持自身免疫性病因；结节或萎缩提示手术/131I治疗后改变；-其他：怀疑中枢性甲减时需检测垂体激素（如ACTH、FSH、LH、GH）及垂体MRI；先天性甲减需检测甲状腺核素扫描或基因筛查（如TSHR突变）。（二）鉴别诊断要点需与以下情况区分：①低T3综合征（非甲状腺疾病综合征）：常见于严重全身性疾病（如心衰、肾衰），表现为TT3↓、rT3↑、TSH正常或轻度异常，原发病好转后可恢复；②药物影响：糖皮质激素、多巴胺等可抑制TSH分泌，导致实验室结果假正常；③生理波动：妊娠期TSH参考范围下限降低（孕早期0.1-2.5mIU/L），需使用妊娠期特异性参考值。四、治疗原则与个体化方案（一）治疗目标临床甲减需将TSH、FT4维持在正常范围（非妊娠成人TSH0.5-4.0mIU/L）；亚临床甲减根据危险分层决定是否治疗（TSH>10mIU/L或合并TPOAb阳性/心血管疾病需治疗）；妊娠期甲减需将TSH控制在孕早期0.1-2.5mIU/L、孕中期0.2-3.0mIU/L、孕晚期0.3-3.5mIU/L，且FT4维持在正常范围上限1/3。（二）首选药物与剂量调整左甲状腺素钠（L-T4）是治疗甲减的一线药物，其半衰期7天，生物利用度约80%。初始剂量需个体化：-年轻、无基础疾病患者：起始剂量1.6-1.8μg/(kg·d)（如70kg成人约112μg/d）；-老年（>65岁）或合并冠心病患者：起始剂量12.5-25μg/d，每4-6周递增12.5-25μg，直至TSH达标；-妊娠期甲减：确诊后立即起始治疗，剂量较非妊娠状态增加30%-50%（如原剂量50μg/d者增至75-100μg/d），每2-4周监测TSH并调整；-儿童甲减：剂量按体重计算（婴儿10-15μg/(kg·d)，1-5岁6-8μg/(kg·d)，5-12岁4-6μg/(kg·d)），目标为TSH正常且生长速率、骨龄达标。（三）药物相互作用与服用规范L-T4需空腹服用（早餐前30-60分钟），与以下药物/食物需间隔4小时以上：①铁剂（如硫酸亚铁）、钙剂（碳酸钙）；②铝剂（胃黏膜保护剂）、质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；③高纤维食物（影响吸收）。合并糖尿病患者需注意：TH替代可能增加胰岛素需求，需监测血糖并调整降糖药剂量。（四）特殊类型甲减的处理1.中枢性甲减：治疗目标为FT4维持在正常范围上限（避免TSH作为唯一指标，因TSH可能不敏感），需同时评估垂体其他激素（如皮质醇），优先补充糖皮质激素（如强的松）再开始L-T4治疗，避免诱发肾上腺危象。2.黏液性水肿昏迷：危及生命的急症，需立即抢救：①静脉注射L-T4（300-500μg负荷剂量，后50-100μg/d）或L-T3（10-20μgq8h）；②氢化可的松100mgq8h静脉滴注；③保温、纠正低钠血症（限制补液，仅补等渗盐水）、机械通气（如有呼吸衰竭）；④寻找诱因（如感染、寒冷、镇静剂使用）并处理。五、随访与长期管理（一）初始治疗期监测开始治疗或调整剂量后，每4-6周检测TSH、FT4，直至达标。达标后，稳定期每6-12个月复查一次；妊娠期每2-4周复查，孕26-32周后每4周复查一次。（二）长期管理重点1.心血管风险评估：甲减患者常合并高胆固醇血症（LDL-C↑），需每年检测血脂，目标LDL-C<2.6mmol/L（合并动脉粥样硬化者<1.8mmol/L）；定期行心电图检查（尤其老年患者），警惕心动过缓或心包积液进展。2.骨代谢监测：绝经后女性或长期过量替代（TSH<0.1mIU/L）患者易发生骨质疏松，建议每2-3年检测骨密度（DXA），必要时补充钙剂（1000-1200mg/d）和维生素D（800-1000IU/d）。3.特殊人群随访：儿童需每3-6个月评估身高、体重、骨龄（目标骨龄追赶至与实际年龄相差<1年）；桥本甲状腺炎患者每年检测甲状腺超声，警惕甲状腺结节（尤其直径>1cm或超声提示恶性征象者需细针穿刺）。六、治疗难点与争议1.L-T4联合L-T3治疗：目前证据不支持常规联合治疗（仅少数患者可能主观症状改善），需严格评估获益风险比；2.亚临床甲减治疗阈值：TSH4.0-10.0mIU/L且无TPOAb阳性、无甲减症状者，可暂不治疗，但需每6-12个月监测TSH；