《甲状腺外科临床诊疗指南(2025版)》

《甲状腺外科临床诊疗指南(2025版)》甲状腺疾病是外科领域的常见问题，其中甲状腺结节和甲状腺癌的诊疗规范直接影响患者预后。本指南基于近年循证医学进展及多中心临床研究数据，结合我国甲状腺外科实践特点，围绕甲状腺结节评估、手术指征、术式选择、围手术期管理及术后随访等核心环节，提出规范化诊疗建议。一、甲状腺结节的规范化评估甲状腺结节的评估需遵循“分层递进、精准鉴别”原则，重点在于区分良恶性及评估手术必要性。1.1临床信息采集与体格检查详细采集病史是评估的首要环节。需关注：①结节初发时间、生长速度（短期内增大＞50%或体积增长＞20%需警惕恶性）；②伴随症状（声音嘶哑、吞咽/呼吸困难提示侵犯周围组织）；③既往头颈部放疗史（显著增加甲状腺癌风险）；④家族史（甲状腺髓样癌需筛查RET基因突变，家族性非髓样癌需关注多灶性倾向）。体格检查应重点触诊结节大小、质地、活动度及与周围组织的关系。硬韧、固定、边界不清的结节恶性风险升高；同侧颈部淋巴结肿大（尤其直径＞1cm、质硬、固定）需怀疑转移。1.2影像学评估超声是甲状腺结节的首选检查，推荐采用TI-RADS（甲状腺影像报告和数据系统）分类（2025版更新）：-3类（可能良性）：恶性风险＜2%，6-12个月超声随访；-4类（可疑恶性）：4a（恶性风险2-10%）、4b（10-50%）、4c（50-90%），建议结合细针穿刺（FNA）；-5类（高度可疑恶性）：恶性风险＞90%，直接手术或FNA确诊；-6类（病理确诊恶性）：按甲状腺癌处理。超声需重点观察：微小钙化（砂砾样钙化特异性＞80%）、低回声/极低回声、纵横比＞1、边缘不规则、血流紊乱（中央型血流）。超声弹性成像可辅助判断硬度，但不推荐作为独立诊断依据。CT/MRI适用于评估结节与周围组织的关系（如气管、食管受侵，喉返神经走行区占位）及颈侧区淋巴结转移（短径＞8mm、内部坏死、钙化、强化不均提示转移）。核素扫描仅用于鉴别高功能腺瘤（热结节，恶性风险＜1%）。1.3细胞病理学与分子检测FNA是鉴别良恶性的金标准，指征包括：①TI-RADS4类及以上结节；②直径＞1cm的3类结节（合并高危因素如放疗史、家族史可降至0.5cm）；③伴淋巴结肿大的任何结节。FNA结果采用Bethesda分类（2025版优化）：-Ⅰ类（无法诊断）：重复穿刺（需超声引导提高成功率）；-Ⅱ类（良性）：6-12个月超声随访；-Ⅲ类（不典型细胞/意义不明的非典型增生）：结合分子检测（如BRAFV600E、TERT启动子突变）；-Ⅳ类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）：需结合基因检测（如RAS突变）及手术病理；-Ⅴ类（可疑恶性）：建议手术；-Ⅵ类（恶性）：按甲状腺癌处理。分子检测（如ThyroSeq、Afirma）用于FNA结果不明确（BethesdaⅢ/Ⅳ类）的患者，可提高诊断准确性。BRAFV600E突变提示乳头状癌（PTC），TERT启动子突变与侵袭性相关，RET/PTC重排多见于儿童或放疗后患者。二、手术指征的精准把握手术是甲状腺恶性肿瘤及部分良性结节的主要治疗手段，需严格掌握指征以避免过度治疗。2.1甲状腺良性结节手术指征符合以下条件之一可考虑手术：①压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑，需通过喉镜或食管造影确认）；②结节位于胸骨后或纵隔内（即使无症状，因可能渐进性增大压迫）；③美容需求（患者强烈要求且结节位于颈前表浅位置）；④合并甲亢且药物/同位素治疗无效；⑤FNA无法排除恶性（经2次以上穿刺仍为BethesdaⅢ/Ⅳ类）。2.2甲状腺恶性肿瘤手术指征所有甲状腺癌（除无法耐受手术的终末期患者）均需手术，具体需结合病理类型、分期调整范围：-乳头状癌（PTC）：-低危（直径≤2cm、无腺外侵犯、无淋巴结/远处转移）：可选择腺叶切除（对侧腺叶无结节）或全甲状腺切除（多灶、家族史、放疗史）；-高危（直径＞4cm、腺外侵犯、淋巴结转移、远处转移）：推荐全甲状腺切除+中央区淋巴结清扫（CND）；-滤泡状癌（FTC）：因早期易血行转移，推荐全甲状腺切除（即使单灶）；-髓样癌（MTC）：无论大小，均需全甲状腺切除+预防性CND（因中央区转移率高达50-70%）；-未分化癌（ATC）：仅在可完全切除且无远处转移时手术（占比＜10%），否则以放化疗为主。三、手术方式的个体化选择手术方式需综合肿瘤特征、患者意愿及术者经验，核心目标是彻底切除病灶并保护功能。3.1甲状腺切除范围-腺叶+峡部切除：适用于单侧低危PTC（直径≤4cm、无腺外侵犯、cN0）、单侧良性结节（直径＞6cm或影响外观）；-全/近全甲状腺切除：适用于多灶性癌、双侧结节（一侧恶性/可疑恶性）、高危病理类型（如高细胞型PTC）、淋巴结转移、远处转移、家族性甲状腺癌（如MEN2）。3.2淋巴结清扫范围-中央区淋巴结清扫（CND，Ⅵ区）：-绝对指征：cN1a（超声怀疑中央区转移）、PTC直径＞4cm、腺外侵犯、MTC；-相对指征：cN0但高危（如多灶、BRAF突变、TERT突变）；-范围：上至舌骨，下至胸骨上窝，双侧颈总动脉内侧，包含喉前、气管前、气管旁淋巴结；-侧颈淋巴结清扫（LND，Ⅱ-Ⅴ区）：-指征：cN1b（超声/CT提示侧颈淋巴结转移）、中央区转移≥3枚（提示侧颈转移风险升高）；-分型：功能性清扫（保留副神经、颈内静脉、胸锁乳突肌）vs根治性清扫（仅用于广泛侵犯），推荐功能性清扫以减少术后功能障碍。3.3微创术式的应用腔镜/机器人甲状腺手术（经口腔前庭、锁骨下、腋窝入路）适用于：-良性结节（直径≤6cm）；-低危PTC（直径≤2cm、无腺外侵犯、cN0）；-美容需求强烈的患者。禁忌证包括：胸骨后甲状腺肿、淋巴结转移广泛、多次颈部手术史。需严格评估术者技术能力，避免因追求微创导致肿瘤残留。四、围手术期管理与并发症防控围手术期管理直接影响手术效果及患者生活质量，重点在于功能保护与并发症预防。4.1术前准备-基础疾病控制：甲亢患者需先以抗甲状腺药物（如甲巯咪唑）控制至TSH正常、FT3/FT4接近正常，必要时加用β受体阻滞剂（如普萘洛尔）；严重凝血功能障碍需纠正（INR＜1.5，PLT＞50×10⁹/L）；-喉返神经评估：所有患者术前需行喉镜检查，记录声带活动度（单侧麻痹提示肿瘤侵犯，需调整手术方案）；-甲状旁腺保护：术前检测iPTH（全段甲状旁腺激素）及血钙，指导术后补钙；术中使用纳米碳负显影（标记甲状旁腺）、神经监测仪（识别喉返神经）。4.2术后管理-出血防控：术后24小时内密切观察颈部肿胀、引流液性状（血性引流＞100ml/小时需紧急处理）；床旁备拆线包，一旦出现呼吸困难立即拆除缝线、清除血肿；-喉返神经损伤处理：暂时性损伤（术后声音嘶哑）予神经营养剂（如甲钴胺）+言语训练，多在3-6个月恢复；永久性损伤（6个月未恢复）需评估声带功能，可行甲状软骨成形术或神经吻合术；-甲状旁腺功能减退（HPT）管理：-暂时性HPT（占60-80%）：术后血钙＜2.0mmol/L（或有口周麻木），予口服钙剂（碳酸钙1-2gtid）+骨化三醇（0.25-0.5μgbid），监测血钙至正常；-永久性HPT（＜2%）：需长期补钙，目标血钙2.0-2.2mmol/L（避免高钙尿症），可联合rhPTH（如特立帕肽）改善生活质量；-引流管管理：通常术后24-48小时拔除，若引流量＞50ml/天可延长，拔管前确认无淋巴漏（乳白色液体提示）。五、术后随访与长期管理术后随访的核心是监测肿瘤复发及调整内分泌治疗，需根据复发风险分层（低危、中危、高危）制定个体化方案。5.1TSH抑制治疗-低危患者（无腺外侵犯、无淋巴结转移、无远处转移、完全切除）：TSH目标0.5-2.0mIU/L（术后1-2年），之后可放宽至正常范围；-中危患者（镜下腺外侵犯、淋巴结转移＜5枚、BRAF突变）：TSH目标0.1-0.5mIU/L（持续5年）；-高危患者（肉眼腺外侵犯、淋巴结转移≥5枚、远处转移）：TSH目标＜0.1mIU/L（终身）。5.2影像学与血清学监测-超声：术后6个月首次检查，之后每6-12个月（低危）或3-6个月（高危）；-血清Tg（甲状腺球蛋白）：全甲状腺切除患者需监测，基础Tg＜1ng/ml（TSH抑制状态）或刺激后Tg＜2ng/ml提示无病生存；Tg持续升高提示复发；-131I全身扫描（WBS）：高危患者术后6-12个月进行，用于评估残留/转移病灶，指导131I治疗（剂量根据病灶大小、摄碘能力调整）。5.3特殊类型随访-MTC患者：监测降钙素（Ct）和癌胚抗原（CEA），