《肾内科临床诊疗指南(2025版)》

《肾内科临床诊疗指南(2025版)》一、慢性肾脏病（CKD）规范化管理慢性肾脏病（CKD）是全球公共卫生问题，以持续肾脏结构或功能异常（≥3个月）为特征，需通过分期、风险评估及多维度干预延缓进展。1.1定义与分期标准CKD定义为：①肾脏损伤标志物阳性（如尿白蛋白/肌酐比UACR≥30mg/g、尿沉渣异常、影像学异常或肾活检病理异常）；或②估算肾小球滤过率（eGFR）<60ml/min/1.73m²，且上述任一指标持续≥3个月。分期采用KDIGO2023修订标准，结合eGFR（G1-G5）与尿白蛋白排泄率（A1-A3）：-G1（eGFR≥90）：关注损伤标志物，排查病因；-G2（eGFR60-89）：监测eGFR变化（每年≥1次）及尿蛋白；-G3a（eGFR45-59）、G3b（eGFR30-44）：启动并发症管理；-G4（eGFR15-29）、G5（eGFR<15或透析）：评估替代治疗时机。1.2核心评估要点-病因诊断：通过病史（如糖尿病、高血压、自身免疫病）、实验室检查（抗核抗体、ANCA、乙肝/丙肝病毒）及肾活检（适应症：原因不明的蛋白尿>1g/d、eGFR快速下降、怀疑肾小球或血管病变）明确原发或继发性肾病。-风险分层：关键指标为尿蛋白定量（UPCR）与eGFR下降速率。UPCR>1g/d或eGFR年下降>5ml/min/1.73m²为高风险，需强化干预。-并发症监测：每3-6个月检测血红蛋白（贫血）、血钙磷及全段甲状旁腺激素（iPTH，CKD-MBD）、电解质（高钾、酸中毒）。1.3延缓进展的核心治疗原则-控制尿蛋白：首选肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），目标UPCR<0.5g/d。起始剂量需小（如贝那普利5mg/d），2周内监测血肌酐（Scr）及血钾（K⁺）：Scr升高≤30%可继续，>30%需排查肾动脉狭窄或容量不足；K⁺>5.0mmol/L需限钾饮食或加用新型钾结合剂（如环硅酸锆钠）。-血压管理：尿蛋白≥1g/d者目标<130/80mmHg；尿蛋白<1g/d或老年患者（>75岁）可放宽至<140/90mmHg。优先选择RAAS抑制剂，血压未达标时联合钙通道阻滞剂（CCB），避免使用β受体阻滞剂（可能降低肾血流）。-代谢控制：糖尿病肾病患者HbA1c目标7.0%（年轻、无并发症者可<6.5%，老年或预期寿命短者放宽至7.5%-8.0%），优选SGLT2抑制剂（如达格列净，eGFR≥20时使用）或GLP-1受体激动剂（具有心肾保护作用）；血脂目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危）或<2.6mmol/L（中危），首选他汀类药物。1.4并发症精准干预-肾性贫血：当Hb<100g/L且有症状时启动治疗。铁剂首选静脉补铁（如蔗糖铁100mg/次，每2周1次，直至铁蛋白≥100μg/L、转铁蛋白饱和度TSAT≥20%），口服铁剂仅用于轻度缺铁或无法静脉给药者。促红细胞生成素（ESA）目标Hb110-130g/L（避免>135g/L增加血栓风险），起始剂量50-100U/kg/周，皮下注射，每4周调整剂量。-CKD-MBD：控制目标：血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/ml（G3-G5a期）。磷管理：限制磷摄入（<800mg/d），优先使用非含钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧）；低钙或iPTH升高时，使用活性维生素D（如骨化三醇0.25-0.5μg/d）或拟钙剂（如西那卡塞，起始30mg/d）。-高钾血症：急性高钾（K⁺>6.5mmol/L或伴ECG改变）：10%葡萄糖酸钙10ml静推（稳定心肌），胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml）静推（促进钾向细胞内转移），联合β2受体激动剂（如沙丁胺醇雾化）；慢性高钾：RAAS抑制剂减量而非停用（除非K⁺持续>5.5mmol/L），加用钾结合剂，避免高钾食物（如香蕉、橙子）。1.5随访与转诊标准-G1-G2期：每6-12个月复查eGFR、UACR；-G3a期：每3-6个月评估，监测并发症；-G3b-G5期：每月随访，评估替代治疗准备（血管通路建立、腹膜透析置管或肾移植候选评估）；-转诊指征：eGFR年下降>5ml/min/1.73m²、UPCR持续>1g/d、难以控制的高血压或电解质紊乱、需肾活检或免疫抑制治疗。二、急性肾损伤（AKI）早期识别与干预AKI是肾功能急性下降（48小时内Scr升高≥26.5μmol/L或较基线升高≥50%，或尿量<0.5ml/kg/h持续6小时），需快速病因分型（肾前性、肾性、肾后性）并针对性治疗。2.1三阶梯诊断流程-第一步：排除肾后性梗阻：超声检查（肾积水、膀胱残余尿量>100ml提示梗阻），必要时CT或逆行肾盂造影。-第二步：鉴别肾前性与肾性：肾前性AKI（有效循环血容量不足）表现为尿钠<20mmol/L、尿渗透压>500mOsm/kg、FeNa<1%；肾性AKI（如急性肾小管坏死ATN）则尿钠>40mmol/L、尿渗透压<350mOsm/kg、FeNa>1%。-第三步：明确肾性AKI亚型：肾小管损伤（ATN，常见于缺血/中毒）、肾小球损伤（如急进性肾炎，伴血尿、蛋白尿、低补体）、肾间质损伤（药物性间质性肾炎，伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞升高）、肾血管损伤（如肾动脉栓塞，伴腰痛、高血压）。2.2关键治疗策略-肾前性AKI：快速补液（晶体液为主，如0.9%氯化钠），目标尿量>0.5ml/kg/h，中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（避免容量过负荷）。休克患者可加用血管活性药物（去甲肾上腺素维持平均动脉压≥65mmHg）。-肾性AKI：-ATN：避免肾毒性药物（如氨基糖苷类、造影剂），维持容量平衡（每日入量=前一日尿量+500ml），利尿剂仅用于容量过负荷（呋塞米20-40mg静推，无效时持续泵入）；-肾小球/血管性AKI：肾活检确诊后予激素（甲泼尼龙0.5-1g/d冲击3天）或免疫抑制剂（如环磷酰胺）；-药物性间质性肾炎：立即停用可疑药物（如非甾体抗炎药、青霉素类），激素（泼尼松0.5mg/kg/d，4-6周后减量）。-肾后性AKI：24小时内解除梗阻（如导尿、输尿管支架置入），延迟干预（>48小时）可能导致不可逆损伤。2.3重症AKI的肾脏替代治疗（RRT）-启动指征：-危及生命的电解质/酸碱平衡紊乱（K⁺>6.5mmol/L、pH<7.15）；-容量过负荷（利尿剂抵抗，伴肺水肿或高血压危象）；-尿毒症症状（心包炎、脑病、严重消化道出血）；-药物/毒物中毒（如甲醇、乙二醇，分子量<500Da且分布容积小）。-模式选择：血流动力学不稳定者首选连续性肾脏替代治疗（CRRT，如持续静-静脉血液滤过CVVH）；稳定患者可选择间歇性血液透析（IHD）。2.4恢复期管理AKI患者出院后1-3个月复查eGFR，若3个月后eGFR仍<60ml/min/1.73m²则诊断为CKD。对高危人群（原有CKD、糖尿病、高血压），需长期监测UACR及eGFR，避免再次暴露于肾损伤因素（如脱水、造影检查前充分水化）。三、原发性肾小球疾病个体化治疗以IgA肾病（IgAN）为代表，需结合临床-病理风险分层制定方案。3.1诊断与风险评估-诊断依赖肾活检（免疫荧光显示IgA为主的系膜区沉积），需排除继发性IgA沉积（如过敏性紫癜、肝病）。-风险分层：-低危：UPCR<0.5g/d，eGFR≥90ml/min/1.73m²，病理无明显活动病变（系膜增生轻，无毛细血管襻坏死或新月体）；-中危：UPCR0.5-1.0g/d，eGFR60-89ml/min/1.73m²，或病理提示局灶节段硬化；-高危：UPCR>1.0g/d，eGFR<60ml/min/1.73m²，或病理可见>50%新月体、重度系膜增生伴毛细血管襻损伤。3.2分层治疗方案-低危患者：以支持治疗为主，目标UPCR<0.3g/d。首选RAAS抑制剂（如氯沙坦50-100mg/d），血压控制<130/80mmHg；避免感染（如扁桃体反复感染者可考虑切除，证据等级B）。-中危患者：强化RAAS抑制剂（可联合使用ACEI+ARB，但需严密监测Scr及K⁺），加用鱼油（ω-3脂肪酸3-4g/d）改善系膜炎症；若3个月后UPCR仍>0.5g/d，可予小剂量激素（泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，疗程6-8周）。-高危患者：激素联合免疫抑制剂为核心方案。初始予泼尼松0.8-1.0mg/kg/d（最大60mg/d），8周后每2周减5mg至20mg/d，维持6个月；联合吗替麦考酚酯（MMF，1.5-2.0g/d）或环磷酰胺（CTX，0.5-1.0g/m²每月1次，共6次）。治疗3个月评估疗效，若UPCR下降<50%或eGFR持续下降，需调整方案（如利妥昔单抗）。3.3治疗监测与调整-每1-3个月监测UPCR、Scr、K⁺及药物副作用（如激素导致的血糖升高、骨质疏松，MMF导致的白细胞减少）；-病理提示明显肾小管间质纤维化（>30%）者，免疫抑制治疗获益有限，建议以延缓进展为主（严格控制血压、蛋白尿）。四、终末期肾病（ESRD）替代治疗选择ESRD患者需根据年龄、合并症及生活方式选择血液透析（HD）、腹膜透析（PD）或肾移植。4.1替代治疗启动时机-非糖尿病患者：eGFR<10ml/min/1.73m²，或出现尿毒症症状（食欲减退、恶心、心包摩擦音、神经精神症状）；-糖尿病患者：eGFR<15ml/min/1.73m²（提前准备通路）；-紧急透析指征：高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）、严重代谢性酸中毒（pH<7.1）、容量性高血压危象或肺水肿。4.2不同模式的选择依据-血液透析：适合血流动力学稳定、家庭支持充足者。需提前4-6个月建立动静脉内瘘（AVF，首选桡动脉-头静脉吻合），无法自体造瘘者选择人工血管（AVG）或中心静脉导管（临时/长期）。-腹膜透析：适合残余肾功能较好（尿量>500ml/d）、希望居家治疗者。需评估腹膜功能（腹膜平衡试验PET），选择持续非卧床腹膜透析（CAPD，4次/d）或自动腹膜透析（APD，夜间机器操作）。注意腹膜炎预防（严格无菌操作，出现腹痛、透出液浑浊时立即留取标本培养，经验性使用头孢一代+氨基糖苷类抗生素）。-肾移植：最佳替代方案，适用于预期寿命>5年、无活动性感染或肿瘤的患者。术前需完成配型（HLA、PRA），术后免疫抑制方案以他克莫司/环孢素+吗替麦考酚酯+激素为主，目标血药浓度（他克莫司5-10ng/ml），定期监测肾功能及排斥反应（血肌酐升高、蛋白尿提示可能急性排斥，需肾活检确诊）。4.3综合管理要点-营养支持：HD患者蛋白摄入1.2-1.4g/kg/d，PD患者1.2-1.3g/kg/d（需补充透出丢失的蛋白质）；-心血管保护：控制血压<140/90mmHg（避免低血压导致内瘘血栓），纠正贫血（Hb110-120g/L），调节血脂（LDL-C<2.6mmol/L）；-心理干预：ESRD患者抑郁发生率高达30%，需联合心理科进行认知行为治疗（CBT），改善依从性。五、特殊人群肾脏保护要点-老年CKD患者（>65岁）：避免过度治疗（如Hb目标100-120g/L，血压<140/90mmHg），关注药物相互作用（如华法林与RAAS抑制剂联用增加出血风险）；-儿童CKD