《肾小球肾炎诊断与治疗指南(2025年版)》

《肾小球肾炎诊断与治疗指南(2025年版)》肾小球肾炎（Glomerulonephritis,GN）是一组以肾小球损伤为主要病理特征的肾脏疾病，可由感染、免疫异常、代谢紊乱等多种因素引发，临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压及肾功能异常。本指南基于近年循证医学进展及临床实践经验，聚焦诊断流程优化、分型精准治疗及长期管理策略，旨在为临床决策提供科学依据。一、诊断标准与分型体系（一）临床诊断基本框架肾小球肾炎的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学及肾活检病理结果，强调“临床-病理-分子”多维度整合分析。1.临床表现识别-血尿：为最常见症状，需区分肾小球源性（变形红细胞>80%，伴红细胞管型）与非肾小球源性（均一红细胞为主）。-蛋白尿：尿蛋白定量>150mg/24h为异常，其中>3.5g/24h提示肾病范围蛋白尿（多见于微小病变、膜性肾病等）。-水肿与高血压：水钠潴留可致眼睑、下肢凹陷性水肿；血压升高（尤其是舒张压>90mmHg）常与肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活相关。-肾功能损伤：血肌酐（Scr）升高、估算肾小球滤过率（eGFR）下降（eGFR<60ml/min/1.73m²持续3个月以上提示慢性化）。2.实验室检查关键指标-尿液分析：尿沉渣镜检（红细胞形态、管型）、尿蛋白电泳（区分选择性/非选择性蛋白尿）、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR，早期肾损伤敏感指标）。-肾功能评估：采用CKD-EPI公式计算eGFR，结合胱抑素C（CysC）提高准确性（尤其在eGFR45-60ml/min/1.73m²时）。-免疫学筛查：抗链球菌溶血素O（ASO）升高提示近期链球菌感染（急性链球菌感染后肾炎）；补体C3、C4降低见于狼疮性肾炎（LN）、膜增生性肾小球肾炎（MPGN）；抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性提示ANCA相关血管炎（AAV）；抗肾小球基底膜抗体（抗GBM抗体）阳性为抗GBM病特征。3.肾活检指征与病理分型肾活检是肾小球肾炎分型的“金标准”，以下情况需尽早实施：-尿蛋白定量>1g/24h且持续3个月以上；-伴肾功能快速恶化（Scr3个月内升高>50%）；-临床表现不典型（如肾病范围蛋白尿合并血尿）；-怀疑继发性肾炎（如狼疮、糖尿病、紫癜等）。病理分型需结合光镜、免疫荧光及电镜结果：-IgA肾病（IgAN）：系膜区IgA沉积为主，Lee分级或Hass分级评估病变程度；-狼疮性肾炎（LN）：依据ISN/RPS2003分型（Ⅰ-Ⅵ型），强调活动指数（AI）与慢性指数（CI）评分；-膜性肾病（MN）：肾小球基底膜“钉突”形成，免疫荧光显示IgG4为主沉积，血清抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体阳性率>70%；-ANCA相关血管炎肾损害：寡免疫复合物沉积，可见肾小球毛细血管袢坏死及新月体；-急性链球菌感染后肾炎（PSGN）：毛细血管内增生性病变，免疫荧光呈“满堂亮”（IgG、C3颗粒状沉积）。二、治疗原则与分型干预策略（一）基础治疗：贯穿全程的支持管理1.饮食调控：-蛋白尿>1g/24h者，优质低蛋白饮食（0.8g/kg/d），合并肾功能不全（eGFR<60ml/min/1.73m²）时降至0.6-0.7g/kg/d，补充α-酮酸；-水肿或高血压者，盐摄入<3g/d；-高血钾（血钾>5.0mmol/L）时限制钾摄入（<2000mg/d）。2.血压管理：-目标值：尿蛋白≤1g/24h时，血压<140/90mmHg；尿蛋白>1g/24h或糖尿病肾病，血压<130/80mmHg；-首选RAAS抑制剂（ACEI/ARB），如贝那普利（5-20mg/d）、氯沙坦（50-100mg/d），需监测Scr（用药2周内升高<30%可继续，>30%需减量或停药）及血钾（>5.5mmol/L时调整）；-单药控制不佳时联合钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平5-10mg/d）、β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid）或利尿剂（氢氯噻嗪12.5-25mg/d，严重水肿时用呋塞米20-40mg/d）。3.蛋白尿控制：-尿蛋白<1g/24h：以RAAS抑制剂为主，目标UACR<300mg/g；-尿蛋白1-3.5g/24h：RAAS抑制剂联合ACEI/ARB双倍剂量（需监测肾功能）或加用雷公藤多苷（0.3-0.5mg/kg/d，注意性腺抑制及肝毒性）；-肾病范围蛋白尿（>3.5g/24h）：需结合病理类型启动免疫抑制治疗（见下文）。（二）分型特异性治疗：基于病理的精准干预1.IgA肾病（IgAN）-低风险组（尿蛋白<1g/24h，eGFR≥90ml/min/1.73m²，无高血压）：定期随访（每3-6个月查尿蛋白、Scr），强化RAAS抑制剂治疗（目标尿蛋白<0.5g/24h）。-中风险组（尿蛋白1-2g/24h，eGFR60-89ml/min/1.73m²，或合并高血压）：RAAS抑制剂基础上，加用小剂量激素（泼尼松0.3-0.5mg/kg/d，6-8周后缓慢减量，总疗程6-12个月）；若激素抵抗或依赖，可换用吗替麦考酚酯（MMF，1-2g/d）或来氟米特（10-20mg/d）。-高风险组（尿蛋白>2g/24h，eGFR<60ml/min/1.73m²，或病理提示新月体>25%）：甲泼尼龙冲击（0.5-1g/d×3天）后口服泼尼松（0.5mg/kg/d），联合环磷酰胺（CTX，0.5-1g/m²体表面积，每3-4周1次，总累积量6-8g）或MMF（2g/d）；近年研究显示，利妥昔单抗（375mg/m²每周×4次）对部分难治性病例有效。2.狼疮性肾炎（LN）-诱导缓解阶段（3-6个月）：-Ⅲ/Ⅳ型（活动期）：甲泼尼龙冲击（0.5-1g/d×3天）后口服泼尼松（0.8-1mg/kg/d），联合CTX（0.5-1g/m²每4周1次，共6次）或MMF（2-3g/d）；-Ⅴ型（膜性狼疮肾炎）：泼尼松（0.5-0.8mg/kg/d）联合MMF（2-3g/d）或他克莫司（0.05-0.1mg/kgbid，血药浓度5-10ng/ml）；-合并血栓性微血管病（TMA）：加用血浆置换（1-1.5倍血浆量，每日1次×5-7次）或静脉注射免疫球蛋白（IVIG，0.4g/kg/d×5天）。-维持治疗阶段（≥2年）：泼尼松减至5-10mg/d，MMF（1-2g/d）或硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）维持；生物制剂（如贝利尤单抗，10mg/kg第0、2、4周，之后每4周1次）可降低复发风险。3.膜性肾病（MN）-特发性膜性肾病（IMN）：-低风险（尿蛋白<3.5g/24h，eGFR正常）：观察6个月，期间RAAS抑制剂强化治疗（目标尿蛋白<2g/24h）；-中高风险（尿蛋白>3.5g/24h或eGFR下降）：采用“降阶梯”方案：甲泼尼龙（0.5mg/kg/d×1个月）联合环磷酰胺（2mg/kg/d×3个月），交替使用（甲泼尼龙-CTX-甲泼尼龙-CTX，总疗程6个月）；或利妥昔单抗（375mg/m²每周×2次，或1g间隔2周×2次），缓解率可达70%-80%；-难治性病例：加用钙调神经磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司0.05mg/kgbid，血药浓度5-8ng/ml），需监测肾毒性。-继发性膜性肾病：积极治疗原发病（如肿瘤、乙肝等），乙肝相关性MN优先选择恩替卡韦抗病毒，避免激素与免疫抑制剂加重病毒复制。4.ANCA相关血管炎肾损害（AAV）-诱导缓解：-非重症（eGFR≥50ml/min/1.73m²，无少尿）：泼尼松（1mg/kg/d×4周后减量）联合MMF（2g/d）；-重症（eGFR<50ml/min/1.73m²，或新月体>50%）：甲泼尼龙冲击（0.5-1g/d×3天），联合RTX（375mg/m²每周×4次）或CTX（0.5-1g/m²每4周1次）；合并肺出血时，血浆置换（1.5倍血浆量，每日1次×7天）为一线治疗。-维持治疗：泼尼松降至5-10mg/d，MMF（1-1.5g/d）或硫唑嘌呤（1-2mg/kg/d）维持，疗程≥2年；利妥昔单抗每6个月1次（500-1000mg）可降低复发率。5.急性链球菌感染后肾炎（PSGN）-以支持治疗为主：卧床休息至水肿消退、血压正常、肉眼血尿消失；-感染灶治疗：青霉素（80万Ubid肌注，或阿莫西林1-2gtid）疗程10-14天，过敏者改用大环内酯类（如阿奇霉素0.5gqd×3天）；-水肿明显时予利尿剂（呋塞米20-40mg/d），高血压危象需静脉用硝普钠（0.5-8μg/kg/min）或尼卡地平（2-10mg/h）；-极少数进展为急性肾损伤（AKI）且少尿>2天者，需血液净化治疗（如血液透析或连续性肾脏替代治疗，CRRT）。三、并发症管理与长期随访（一）常见并发症处理1.急性肾损伤（AKI）：-容量不足者补充晶体液（如0.9%氯化钠），避免过度利尿；-肾性AKI（如新月体肾炎）需强化免疫抑制治疗（激素冲击+血浆置换）；-高钾血症（血钾>6.5mmol/L）：葡萄糖酸钙（10%10ml静推）、胰岛素（10U+50%葡萄糖50ml静推）联合降钾树脂（聚苯乙烯磺酸钙15-30gtid），必要时血液透析。2.血栓栓塞：-肾病范围蛋白尿（尤其膜性肾病）患者，D-二聚体升高或血清白蛋白<25g/L时，予低分子肝素（4000-5000Uqd）或华法林（INR目标2.0-3.0）抗凝；-已发生血栓（如肾静脉血栓）者，溶栓治疗（尿激酶25万-50万U静滴）联合抗凝至少6个月。3.感染防控：-长期使用激素（泼尼松>10mg/d）或免疫抑制剂患者，需监测结核（T-SPOT.TB）、巨细胞病毒（CMV-DNA）；-接种灭活疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗），避免活疫苗（如卡介苗、麻疹疫苗）。（二）随访与预后评估-随访频率：病情稳定者每3个月1次（查尿蛋白、Scr、血压）；活动期或治疗调整期每1-2个月1次；-预后指标：持续尿蛋白>1g/24h、eGFR每年下降>5ml/min/1.73m²、病理慢性指数（CI）>3分（如肾小球硬化、肾小管萎缩）提示进展为终末期肾病（ESRD）风险高；-ESRD准备：eGFR<30ml/min/1.73m²时，评估肾脏替代治疗方式（血液透析、腹膜透析或肾移植），提前6-12个月建立血管通路（如动静脉内瘘）。四、特殊人群管理要点-儿童患者：IgAN、紫癜性肾炎多见，激素起始剂量0.8-1mg/kg/d（最大60mg/d），注意生长发育监测（定期查身高、骨龄）；-妊娠女性：LN患者需病情稳定（尿蛋白<0.5g/24h，eGFR≥80ml/mi