挤压伤综合征临床诊疗指南

挤压伤综合征临床诊疗指南挤压伤综合征（CrushSyndrome,CSS）是因肢体或躯干肌肉丰富部位长时间受重物挤压，导致局部组织缺血、坏死，继而引发以横纹肌溶解、急性肾损伤（AcuteKidneyInjury,AKI）和代谢紊乱为核心的全身性综合征。其本质是缺血-再灌注损伤（Ischemia-ReperfusionInjury,IRI）与毒性代谢产物释放共同作用的结果，早期识别与规范干预是改善预后的关键。一、病理生理机制挤压伤的病理进程可分为局部损伤期和全身反应期，二者相互交织，最终导致多器官功能障碍。（一）局部损伤期（挤压阶段）当肢体或躯干受持续挤压（通常>2小时），局部组织因机械压力导致毛细血管闭塞，血流灌注显著减少（<20%正常水平）。此时：-能量代谢障碍：缺氧使线粒体氧化磷酸化受阻，ATP合成减少，依赖ATP的离子泵（如Na⁺-K⁺-ATP酶、Ca²⁺-ATP酶）功能障碍，细胞内Na⁺、Ca²⁺潴留，细胞水肿；-肌细胞结构破坏：钙超载激活钙依赖性蛋白酶（如μ-钙蛋白酶），降解肌原纤维（肌动蛋白、肌球蛋白）及细胞膜骨架蛋白（如踝蛋白），导致肌细胞膜完整性丧失；-酸性代谢产物蓄积：无氧酵解增强，乳酸、氢离子（H⁺）在细胞内堆积，pH降至6.0以下，进一步抑制酶活性，加剧细胞损伤。（二）全身反应期（解压后）当挤压解除、血流恢复时，局部缺血组织再灌注，触发“二次打击”：-氧化应激损伤：缺血期黄嘌呤脱氢酶转化为黄嘌呤氧化酶，再灌注时O₂供应恢复，催化次黄嘌呤生成尿酸，同时产生大量超氧阴离子（O₂⁻）、羟自由基（·OH）等活性氧（ReactiveOxygenSpecies,ROS），攻击细胞膜脂质（脂质过氧化）、蛋白质（巯基氧化）和DNA（链断裂）；-毒性物质入血：肌细胞破裂释放肌红蛋白（Myoglobin,Mb）、钾离子（K⁺）、肌酸激酶（CreatineKinase,CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、尿酸及组织因子（TF）等。其中：-肌红蛋白分子量17.8kD，经肾小球滤过后在酸性环境（pH<5.6）中易与Tamm-Horsfall蛋白结合，形成管型堵塞肾小管；其铁卟啉基团还可直接损伤肾小管上皮细胞；-高钾血症（血钾>5.5mmol/L）源于细胞内K⁺释放（每100g坏死肌肉释放约2.7gK⁺）及肾功能受损导致排钾减少，是早期致死的主要原因；-组织因子入血激活外源性凝血途径，可诱发弥散性血管内凝血（DIC）；-炎症风暴：受损肌细胞释放IL-1β、IL-6、TNF-α等促炎因子，中性粒细胞、巨噬细胞浸润，加剧毛细血管内皮损伤，形成“毛细血管渗漏综合征”（CapillaryLeakSyndrome,CLS），表现为大量体液外渗至组织间隙，有效循环血容量锐减，进一步加重肾灌注不足。二、临床表现与分期CSS的临床表现呈动态演变，根据病程可分为三期：（一）早期（伤后0-24小时）以局部症状为主，全身反应尚不显著：-局部表现：受压部位肿胀（张力性水疱、皮肤瘀斑）、疼痛（被动牵拉痛阳性，如被动背屈足部诱发小腿剧痛）、感觉异常（麻木、刺痛）；触诊可及“硬如木板”的肌肉群（肌筋膜室压力>30mmHg）；-全身表现：轻度烦躁、心率增快（代偿性）；尿量减少（<0.5ml/kg/h），尿液颜色加深（深茶色或酱油色，提示肌红蛋白尿）；实验室检查可见CK升高（>5000U/L，为正常值5倍以上）、血K⁺轻度升高（5.0-5.5mmol/L）、血肌酐（Scr）正常或轻度上升（<265μmol/L）。（二）进展期（伤后24-72小时）全身毒性反应达高峰，典型“三联征”（肌红蛋白尿、AKI、高钾血症）出现：-肌红蛋白尿：尿液潜血试验阳性但镜检无红细胞（“假阳性血尿”），尿Mb>100mg/L（正常<0.004mg/L）；-AKI：Scr进行性升高（每24小时升高≥44.2μmol/L），尿量<400ml/24h（少尿）或<100ml/24h（无尿）；B超显示双肾体积增大、皮质回声增强；-高钾血症：血钾>6.0mmol/L，可出现心电图异常（T波高尖、QRS波增宽、PR间期延长），严重者室颤、心脏骤停；-代谢性酸中毒：血pH<7.35，HCO₃⁻<22mmol/L，阴离子间隙（AG）>16mmol/L（乳酸、硫酸、磷酸等酸性代谢产物蓄积）；-其他：凝血功能异常（D-二聚体升高、纤维蛋白原降低）、低钙血症（钙与坏死组织中磷酸结合沉积）、高磷血症（细胞内磷释放）。（三）恢复期（伤后72小时-2周）若早期干预有效，患者进入多尿期（尿量>2500ml/d），Scr逐渐下降，但需警惕低血钾（肾小管重吸收功能未完全恢复）、低血容量（大量尿液丢失）及感染风险（坏死组织继发细菌感染）。部分患者因肌肉纤维化、神经损伤遗留肢体活动障碍。三、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准（需满足以下3项）1.明确挤压史：肢体或躯干受持续挤压≥2小时（地震、塌方、重物砸压等）；2.局部体征：受压部位肿胀、张力性水疱、被动牵拉痛阳性；3.实验室指标：CK>5000U/L，尿Mb阳性，Scr升高（≥基础值1.5倍），血钾>5.5mmol/L。注：对意识障碍患者（如昏迷），需结合外伤史、肢体肿胀程度及CK动态监测（每6-8小时复查）辅助诊断。（二）鉴别诊断-单纯性挤压伤：无AKI及高钾血症，CK<5000U/L，尿量正常；-肾前性AKI：尿钠<20mmol/L，尿渗透压>500mOsm/kg，补液后尿量可恢复；-急性肾小球肾炎：血尿（镜检红细胞>3/HP）、蛋白尿（>1g/d），无肌红蛋白尿及CK显著升高；-溶血反应：血红蛋白尿（尿潜血阳性，血浆游离血红蛋白>100mg/L），Coombs试验阳性，无CK升高。四、临床治疗原则（一）现场急救（黄金1小时）1.避免盲目解压：在无补液条件时，延迟解压可能减少毒性物质骤释（仅适用于转运时间>2小时的情况）；2.患肢处理：制动（夹板或支具固定），避免按摩或热敷（加重水肿）；开放伤口需止血，但避免使用过紧止血带（每1小时松解1次，每次1-2分钟）；3.早期补液：若条件允许，静脉输注生理盐水（1-2L/h），目标尿量≥0.5ml/kg/h；口服补液者给予含钠溶液（如口服补液盐），避免单纯饮水（加重低钠血症）。（二）早期住院处理（伤后24小时内）1.液体复苏：-目标：维持有效循环血容量，促进肌红蛋白排泄；-方案：初始补液量3-4L（成人），晶体液（0.9%氯化钠）与胶体液（羟乙基淀粉）比例3:1；监测中心静脉压（CVP）维持在8-12cmH₂O，尿量≥1ml/kg/h（儿童）或≥0.5ml/kg/h（成人）；-碱化尿液：静脉输注5%碳酸氢钠（0.5-1mmol/kg），维持尿pH≥6.5（抑制肌红蛋白管型形成）；-注意：避免过度补液（可能诱发肺水肿），合并CLS者需监测体重、乳酸（<2mmol/L）及血乳酸清除率（每2小时下降>10%）。2.控制高钾血症：-血钾5.5-6.0mmol/L：葡萄糖酸钙（10%氯化钙10ml静推，5分钟内完成）拮抗心肌毒性；-血钾>6.0mmol/L：胰岛素（10U）+50%葡萄糖（50ml）静推（促进K⁺向细胞内转移），联合β₂受体激动剂（沙丁胺醇雾化）；-血钾>6.5mmol/L或伴ECG异常：紧急血液净化（首选连续性肾脏替代治疗，CRRT）。3.肌筋膜室综合征（CompartmentSyndrome,CS）处理：-诊断标准：筋膜室压力≥30mmHg（正常<10mmHg）或（舒张压-筋膜室压力）≤30mmHg；-治疗：立即行筋膜切开减压术（切开皮肤、皮下组织及深筋膜，充分暴露肌肉），切口需足够长（覆盖整个受累筋膜室），术后开放引流（避免一期缝合）。（三）综合治疗（伤后24-72小时）1.血液净化治疗：-指征：少尿/无尿>24小时，Scr>354μmol/L，血钾>6.5mmol/L，代谢性酸中毒（pH<7.15），容量负荷过重（肺水肿、脑水肿）；-模式选择：CRRT（连续性静脉-静脉血液滤过，CVVH）优于间歇性血液透析（IHD），因其血流动力学稳定，可缓慢清除炎症因子及中分子毒素（如肌红蛋白）；-参数设置：置换液量2-3L/h（前稀释），血流速150-200ml/min，抗凝首选无肝素或枸橼酸局部抗凝（避免加重出血风险）。2.保护肾功能：-避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药）；-小剂量多巴胺（1-3μg/kg/min）已被证实无肾保护作用，不推荐常规使用；-监测尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）等早期肾损伤标志物。3.营养支持：-高分解代谢期（伤后72小时内）：热量需求30-35kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d（以支链氨基酸为主，减少肌肉分解）；-肠内营养优先（鼻饲或口服），无法耐受者予肠外营养（葡萄糖:脂肪乳=2:1，避免高糖血症）。（四）并发症管理1.DIC：表现为皮肤瘀斑、穿刺点渗血、血小板<100×10⁹/L、PT/APTT延长>3秒、纤维蛋白原<1.5g/L；治疗包括输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg）、冷沉淀（10-15U）及血小板（1U/10kg），避免过度抗凝（低分子肝素需减量）。2.ARDS：氧合指数（PaO₂/FiO₂）<300mmHg，胸片示双肺浸润影；治疗予小潮气量（6-8ml/kg）机械通气，PEEP8-12cmH₂O，必要时俯卧位通气。3.感染：坏死组织是细菌（如金黄色葡萄球菌、大肠杆菌）的良好培养基，需定期创面分泌物培养，选择广谱抗生素（如哌拉西林/他唑巴坦），避免覆盖厌氧菌（坏死组织多为需氧菌感染）。五、预后评估与随访CSS的死亡率约10%-30%，主要死亡原因为AKI（30%）、高钾血症（25%）及MODS（20%）。预后不良的危险因素包括：挤压时间>6小时、CK>20000U/L、Scr>442μmol/L、血钾>7.0mmol/L、多器官受累（≥3个）。随访重点：