《成人骨质疏松症基层诊疗指南(2025版)》

《成人骨质疏松症基层诊疗指南(2025版)》一、疾病概述与流行病学特征骨质疏松症（Osteoporosis,OP）是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病，属于慢性退行性疾病范畴。我国流行病学数据显示，50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.0%）；65岁以上女性患病率高达51.6%，男性为10.7%。脆性骨折是骨质疏松症的严重后果，我国50岁以上人群一生中发生脆性骨折的风险女性为39.7%、男性为13.1%，其中髋部骨折1年内死亡率约为15%-20%，幸存者中50%遗留不同程度功能障碍，给个人、家庭及社会带来沉重负担。二、危险因素分层与基层识别要点（一）不可变危险因素年龄（女性≥50岁、男性≥70岁风险显著升高）、女性绝经状态（自然绝经年龄＜45岁或双侧卵巢切除术后）、种族（亚洲及白种人风险高于黑种人）、脆性骨折家族史（尤其是父母髋部骨折史）。（二）可变危险因素1.生活方式因素：低体重（BMI＜18.5kg/m²）、钙摄入不足（每日＜400mg）、维生素D缺乏（血清25-羟基维生素D＜20ng/mL）、长期过量饮酒（每日酒精摄入＞25g）、吸烟（包括二手烟）、缺乏规律运动（每周中高强度运动＜3次）、长期制动（如瘫痪、术后卧床＞3个月）。2.疾病与药物因素：慢性肾脏病（CKD3期及以上）、甲状旁腺功能亢进症、甲状腺功能亢进症、1型糖尿病、类风湿关节炎；长期使用糖皮质激素（等效泼尼松＞5mg/d持续＞3个月）、抗癫痫药（如苯妥英钠）、芳香化酶抑制剂（乳腺癌治疗）、GnRH激动剂（前列腺癌/子宫内膜异位症治疗）。基层识别关键：对就诊的50岁以上人群，需常规询问骨折史、绝经年龄、药物使用史及生活习惯；对存在≥1项不可变危险因素或≥2项可变危险因素者，应纳入骨质疏松高风险人群管理。三、基层筛查与评估流程（一）初筛工具选择1.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）：适用于基层快速识别高风险人群。计算公式：OSTA指数=（体重kg-年龄岁）×0.2。结果判定：≥-1.0为低风险，-1.0~-4.0为中风险，≤-4.0为高风险（推荐绝经后女性及50岁以上男性使用）。2.骨折风险预测工具（FRAX®）：基于临床风险因素（年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松、酒精摄入＞3单位/日）及股骨颈骨密度（BMD）值，计算10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折概率。基层无BMD检测条件时，可采用“临床FRAX”（仅用临床因素）评估，结果≥3%（髋部骨折）或≥20%（主要骨折）需转诊行BMD检测。（二）骨密度检测指征基层医疗机构需结合以下情况推荐双能X线吸收法（DXA）检测（金标准）：-OSTA中/高风险或FRAX临床评估高风险；-50岁以上有脆性骨折史；-长期使用糖皮质激素（＞3个月）；-身高较年轻时缩短＞4cm或近期出现非暴力性腰背痛；-其他继发性骨质疏松高危人群（如CKD3期以上、甲亢未控制）。注：无DXA设备的基层机构，可使用定量超声（QUS）检测跟骨骨密度作为初筛（敏感性约70%），结果异常者转诊至上级医院。四、诊断标准与鉴别诊断（一）诊断标准（基于DXA检测）-正常：骨密度值（T值）≥-1.0；-骨量减少：-2.5＜T值＜-1.0；-骨质疏松症：T值≤-2.5；-严重骨质疏松症：T值≤-2.5且合并≥1处脆性骨折。脆性骨折定义：非暴力或轻微暴力（如跌倒从站立高度或更低）导致的骨折，常见部位为椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端及骨盆。（二）继发性骨质疏松排查基层需警惕以下情况，提示可能为继发性骨质疏松，需转诊至上级医院进一步检查（如血/尿钙磷、甲状腺功能、甲状旁腺激素、24小时尿钙、骨转换标志物、肿瘤标志物、骨髓穿刺等）：-发病年龄＜50岁；-骨密度显著降低（T值≤-3.0）；-合并高钙血症、低磷血症、肾功能异常；-骨痛症状进行性加重且常规治疗无效；-存在多发性骨髓瘤、转移癌等肿瘤病史。五、综合治疗策略（一）基础治疗1.营养干预：-钙摄入：推荐成人每日元素钙1000-1200mg（50岁以上及绝经后女性1200mg）。优先通过饮食补充（牛奶300-500mL/d、深绿色蔬菜200-300g/d、豆腐100-150g/d），不足部分补充钙剂（建议选择碳酸钙，需与餐同服；枸橼酸钙可空腹服用，适合胃酸缺乏者）。-维生素D补充：推荐血清25-羟基维生素D（25-（OH）D）水平维持在30-50ng/mL（75-125nmol/L）。普通成人每日400-800IU，老年人、日照不足或维生素D缺乏者每日800-1000IU；已确诊骨质疏松者可短期（3个月）补充至2000IU/d（需监测血钙及尿钙）。2.运动干预：-类型选择：以抗阻运动（如举哑铃、弹力带训练）、负重运动（快走、爬楼梯）及平衡训练（太极拳、单腿站立）为主，避免冲击性运动（如跳绳）及弯腰/扭转动作（如仰卧起坐）。-频率与强度：每周3-5次，每次30-45分钟，运动时心率维持在（220-年龄）×60%-70%。3.跌倒预防：-环境改造：减少家中障碍物（如地毯、电线），卫生间安装扶手，地面防滑处理；-行为干预：避免夜间单独如厕，穿防滑鞋，使用助行器（如手杖）；-视力与疾病管理：定期检查视力，控制高血压、糖尿病（防低血糖跌倒）及神经病（如帕金森）。（二）药物治疗基层药物选择原则：优先选择疗效明确、安全性高、使用便捷的药物；根据骨折风险分层（高风险：髋部骨折或≥2处椎体骨折；中风险：骨量减少合并≥1项高危因素；低风险：骨量减少无高危因素）制定方案。1.抗骨吸收药物（一线选择）：-双膦酸盐类：-阿仑膦酸钠（70mg/周）：早餐前30分钟空腹口服，用200mL温水送服，服药后30分钟内保持直立（避免食管刺激）。适用于绝经后女性及老年男性骨质疏松，肌酐清除率＞35mL/min可用。-唑来膦酸（5mg/年）：静脉滴注（持续＞15分钟），需监测肾功能（肌酐清除率＞35mL/min），用药前纠正低钙血症。-注意事项：长期使用（＞5年）需评估获益风险，可采用“药物假期”（每3-5年停药1-2年，监测骨密度及骨折风险）。-降钙素类：-鲑降钙素（200IU/日，鼻喷）或鳗鱼降钙素（20μg/周，肌注），适用于中重度骨痛患者（短期使用＜3个月），不推荐长期单用。-RANKL抑制剂（地舒单抗）：-60mg每6个月皮下注射，无需肾脏调整剂量（肌酐清除率≥30mL/min可用），需监测低钙血症（用药前补充钙和维生素D）。2.促骨形成药物（二线选择，适用于高骨折风险）：-特立帕肽（20μg/日，皮下注射），疗程≤24个月，停药后需序贯抗骨吸收药物以维持疗效。3.其他药物：-维生素K2（50μg/日）：辅助改善骨矿化，尤其适用于长期服用华法林需限制维生素K摄入者；-锶盐（雷奈酸锶）：2g/日睡前口服（需与其他药物间隔2小时），严重肾功能不全（肌酐清除率＜30mL/min）禁用。联合用药：不推荐抗骨吸收药物与促骨形成药物联用；骨量快速丢失或多次骨折者，可考虑双膦酸盐联合维生素D及钙剂（需监测血钙）。六、随访管理与健康教育（一）随访计划-初始治疗3-6个月：重点监测药物不良反应（如双膦酸盐的胃肠道反应、地舒单抗的低钙血症），评估骨痛改善情况，复查血钙、25-（OH）D及肾功能；-治疗6-12个月：复查骨密度（腰椎或髋部），若T值上升≥0.3或骨转换标志物（如Ⅰ型胶原C端肽，CTX）下降＞30%，提示治疗有效；-稳定期（每年1次）：评估生活方式依从性、药物不良反应，更新FRAX评分，调整治疗方案（如药物假期启动或延长）。（二）健康教育核心内容-疾病认知：强调骨质疏松“可防可治”，脆性骨折的严重后果（如髋部骨折致死率）；-用药指导：解释药物作用机制（如双膦酸盐抑制骨吸收）、正确服用方法（如阿仑膦酸钠空腹直立）及漏服处理（阿仑膦酸钠漏服可于次日晨补服，不可与当日同服）；-自我监测：教会患者识别跌倒先兆（如头晕、乏力）、骨痛加重（可能提示新发椎体骨折）及药物副作用（如吞咽困难、肌肉痛）；-社区支持：联合家庭医生团队开展“骨质疏松健康课堂”，组织平衡训练小组，建立患者互助微信群（推送饮食、运动知识）。七、转诊指征基层医生需在以下情况及时转诊至上级医院：-初诊无法明确原发性或继发性骨质疏松（如血钙异