《成人脑卒中基层诊疗指南(2025版)》

《成人脑卒中基层诊疗指南(2025版)》一、快速识别与早期评估基层医疗机构作为脑卒中救治的"第一站"，快速识别与精准评估是改善预后的关键。基层医务人员需熟练掌握脑卒中"FAST+1"识别法（Face面部不对称、Arm手臂无力、Speech言语障碍、Time时间就是大脑+其他症状如突发视力丧失、平衡障碍或无诱因剧烈头痛），并结合"BEFAST"口诀（Balance平衡障碍、Eyes视力问题、Face面部下垂、Arm手臂无力、Speech言语不清、Time立即就医），提升早期识别敏感度。1.1病史采集要点需重点记录：①起病时间（精确到分钟，觉醒型卒中以最后正常时间计算）；②前驱症状（如短暂性脑缺血发作[TIA]史）；③危险因素（高血压、糖尿病、房颤、吸烟、高脂血症等）；④用药史（抗凝/抗血小板药物、降糖药、降压药）；⑤既往卒中或颅内出血史。需特别注意，服用新型口服抗凝药（NOACs）患者需询问最后服药时间及是否规律用药，为后续治疗提供依据。1.2体格检查规范-生命体征：测量双侧上肢血压（差值>20mmHg提示锁骨下动脉狭窄）、心率（房颤患者需持续监测）、呼吸频率（异常提示中枢性呼吸抑制）、体温（发热≥38℃增加脑代谢负担）。-神经系统评估：采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）快速评分（基层可用简化版：0-4分为轻度，5-15分为中度，16-42分为重度），重点观察意识水平（GCS评分）、面瘫、肢体肌力（0-5级）、感觉障碍、共济失调及视野缺损。-其他体征：颈部血管听诊（杂音提示动脉狭窄）、心脏听诊（房颤、瓣膜杂音）、皮肤黏膜（瘀斑提示出血倾向）。1.3基层可及的辅助检查-急诊检验：血常规（血小板<100×10⁹/L提示出血风险）、凝血功能（INR>1.7或APTT延长提示抗凝相关出血）、随机血糖（<2.7mmol/L需立即纠正低血糖，>11.1mmol/L增加脑损伤）、肾功能（肌酐升高影响药物选择）。-影像学检查：基层需优先完成头颅CT平扫（排除脑出血，发病24小时内缺血灶可能不明显），重点观察是否存在高密度出血灶、中线移位或脑疝迹象；无条件时需记录"未行CT"并备注转诊原因。-心电图（ECG）：所有患者需12导联ECG，筛查房颤（P波消失、f波）、ST-T改变（提示心源性栓塞或心肌缺血），必要时行动态心电图（Holter）排查阵发性房颤。二、急性期规范化处理基层急性期处理的核心目标是"稳定生命体征、保护脑功能、快速转诊"，需严格遵循时间窗原则（静脉溶栓时间窗≤4.5小时，血管内治疗≤6小时）。2.1一般支持治疗-气道与呼吸管理：意识障碍（GCS≤8分）或呕吐患者需侧卧位，清除口腔分泌物；血氧饱和度<94%时给予鼻导管或面罩吸氧（目标SpO₂≥94%）；呼吸衰竭者立即气管插管（基层无条件时需紧急转诊）。-血压管理：-溶栓患者：溶栓前收缩压（SBP）>185mmHg或舒张压（DBP）>110mmHg时，需静脉降压（首选拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平2-10mg/h泵入），目标控制在SBP≤180mmHg且DBP≤105mmHg后再溶栓；溶栓后24小时内维持SBP≤180mmHg，避免血压剧烈波动。-非溶栓患者：无严重合并症（如主动脉夹层、急性心力衰竭）时，发病24小时内暂不积极降压（SBP>220mmHg或DBP>120mmHg时，可谨慎降至SBP180-200mmHg）；合并高血压脑病、急性肾损伤或心力衰竭时，目标SBP140-160mmHg。-出血性卒中：SBP>180mmHg时需降压（目标SBP140-160mmHg），首选静脉制剂（如乌拉地尔），避免舌下含服硝苯地平（易导致血压骤降）。-血糖管理：血糖>10mmol/L时予胰岛素（1-2U/h泵入，每1-2小时监测），目标7.8-10mmol/L；血糖<3.9mmol/L时立即静脉推注50%葡萄糖20-40ml，后续予10%葡萄糖维持。-体温控制：发热（>37.5℃）患者需物理降温（冰袋、温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚0.5g口服），目标体温36-37℃；中枢性高热（持续>39℃）需转诊至上级医院行亚低温治疗。2.2静脉溶栓的基层应用基层虽非溶栓实施主体，但需掌握溶栓适应症与禁忌症，以判断是否需紧急转诊：-适应症：年龄18-80岁（80岁以上需严格评估获益风险）；发病4.5小时内（阿替普酶0.9mg/kg，最大90mg）；NIHSS评分4-25分（轻度卒中需结合患者意愿）；头颅CT排除出血；患者或家属签署知情同意。-禁忌症：近3个月有颅内出血、严重头外伤或大手术史；近21天有消化道/泌尿系统出血；血小板<100×10⁹/L或INR>1.7；血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L；症状快速改善（提示TIA）；妊娠或哺乳期（需权衡）。基层需在发病后30分钟内完成初步评估，若符合溶栓条件，立即联系上级卒中中心（黄金时间窗内转诊），并记录发病至联系时间（DNT）。2.3特殊类型卒中处理-出血性卒中：CT明确出血后，需控制SBP<160mmHg（目标140-150mmHg），予甘露醇（0.25-0.5g/kg，q6-8h）降颅压（注意肾功能）；出现脑疝迹象（瞳孔不等大、意识进行性恶化）时，立即静脉推注20%甘露醇125ml并紧急转诊神经外科。-心源性栓塞：合并房颤患者，若未抗凝且无出血，需评估CHADS₂-VASc评分（≥2分需抗凝）；急性期避免使用抗血小板药物（出血风险高），需待出血排除后（通常14天）启动抗凝。三、转诊标准与流程基层需建立"快速转诊-信息同步-连续管理"机制，确保患者在时间窗内获得高级别救治。3.1必须转诊的情况①符合静脉溶栓（≤4.5小时）或血管内治疗（≤6小时）时间窗；②NIHSS评分>6分（中重度卒中）；③症状进行性加重（如1小时内NIHSS增加≥4分）；④出现意识障碍（GCS≤12分）或脑疝迹象；⑤合并严重并发症（如癫痫持续状态、肺栓塞）；⑥出血性卒中（血肿体积>30ml或幕下血肿>10ml）；⑦需要神经介入（如颈动脉狭窄>70%）或外科手术（如去骨瓣减压）。3.2转诊前准备-信息同步：提前30分钟联系接收医院，发送患者基本信息（年龄、起病时间、NIHSS评分、CT结果、用药史）及关键检查报告（血常规、凝血、血糖）。-生命支持：维持静脉通路（生理盐水，避免葡萄糖），持续监测血压、心率、SpO₂；躁动患者予地西泮5-10mg静推（避免过度镇静影响神经评估）。-资料携带：携带原始CT片、病历记录（含用药时间、剂量）、患者身份证/医保卡，确保接收医院快速获取信息。3.3转诊后衔接基层需在患者转出后24小时内通过电话或电子系统获取上级医院诊疗结果（如是否溶栓、手术方式），并将信息录入患者健康档案，为后续二级预防提供依据。四、二级预防核心措施基层是卒中二级预防的主阵地，需通过"危险因素控制-药物干预-生活方式指导"三位一体管理，降低复发风险（中国卒中复发率约20%/年）。4.1危险因素个体化干预-高血压：目标值<140/90mmHg（糖尿病或慢性肾病患者<130/80mmHg），首选长效钙通道阻滞剂（如氨氯地平）或ACEI/ARB（如厄贝沙坦），避免单药大剂量（优先联合用药）；需监测直立性低血压（尤其老年患者）。-糖尿病：HbA1c<7.0%（预期寿命长、无严重并发症者可<6.5%），首选二甲双胍（eGFR≥30ml/min），合并ASCVD者加用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）或SGLT-2抑制剂（如达格列净）；避免低血糖（<3.9mmol/L）。-血脂异常：LDL-C目标值<1.8mmol/L（极高危患者降幅≥50%），首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀10-20mg），不耐受者换用依折麦布（10mg/d）或PCSK9抑制剂（需评估经济条件）；每3-6个月监测肌酶（CK）和肝功能（ALT）。-房颤管理：CHADS₂-VASc评分≥2分（男性≥2，女性≥3）需抗凝（华法林INR2.0-3.0，或NOACs如利伐沙班15-20mg/d）；HAS-BLED评分≥3分时需警惕出血（定期监测便潜血、血红蛋白）。4.2抗栓治疗规范-非心源性卒中：发病24小时内启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d），高危患者（如多发梗死、TIA）可双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷）21天（出血风险高者缩短至7天）。-心源性卒中：排除出血后（通常14天）启动抗凝治疗（NOACs优先于华法林），合并冠心病需抗血小板时，采用"抗凝+单抗"（如华法林+阿司匹林100mg/d），并密切监测INR（目标2.0-2.5）。4.3生活方式干预-饮食：推荐DASH饮食（每日钠摄入<2300mg，增加蔬菜、水果、全谷物），限制饱和脂肪（<7%总热量）、反式脂肪及胆固醇（<300mg/d）。-运动：每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），或75分钟高强度运动（如慢跑），合并肢体障碍者需在康复师指导下进行被动运动。-戒烟限酒：吸烟者需制定戒烟计划（联合尼古丁替代疗法+心理支持）；饮酒者限制酒精摄入（男性≤25g/d，女性≤15g/d）。五、康复管理要点基层需在患者生命体征稳定后（通常发病24-48小时）尽早启动康复，重点关注功能恢复与生活质量提升。5.1早期康复评估-运动功能：采用Fugl-Meyer量表（上肢0-66分，下肢0-34分，≤50分提示严重运动障碍）评估肌力、关节活动度；-日常生活能力（ADL）：Barthel指数（0-100分，≤60分需长期照护）；-认知功能：简易精神状态检查（MMSE，<24分提示认知障碍）；-吞咽功能：洼田饮水试验（≥3级提示吞咽困难，需调整饮食质地）。5.2针对性康复措施-运动康复：①良肢位摆放（患侧肩关节前伸、肘关节伸展、下肢略屈曲，避免压疮）；②被动关节活动（每日2-3次，每个关节活动10-15次，防止挛缩）；③主动训练（从床上翻身→坐起→站立逐步过渡，使用助行器时需有人保护）。-吞咽康复：吞咽困难者予糊状或增稠饮食（避免稀液体），配合空吞咽训练（每次进食后做3次空吞咽）；误吸风险高者需鼻饲（基层可操作），并转诊至上级医院行吞咽造影检查。-认知康复：记忆障碍者采用"记忆日志+重复训练"（每天记录3件大事）；注意力障碍者进行数字划消训练（在数字表中划掉指定数字）；执行功能障碍者通过"任务分解法"（如穿衣→分步骤完成）。5.3心理支持与家庭照护-抑郁筛查：采用患者健康问卷（PHQ-9，≥10分提示中重度抑郁），予心理疏导（如认知行为疗法），必要时转诊至精神科（舍曲林50mg/d起始）。-照护者培训：指导家属掌握体位转移（从床到轮椅需使用转移板）、膀胱管理（定时排尿，每2-3小时一次）、皮肤护理（每2小时翻身，骨突处垫软枕）等技能。六、随访与质量控制基层需建立"档案化管理-动态评估-持续改进"的随访体系，确保患者全程管理。6.1随访计划-时间节点：出院后2周（重点评估药物依从性、并发症）、1个月（复查血常规、肝肾功能、血糖）、3个月（评估康复进展、调整抗栓方案）、6个月（复查颈部血管超声、心电图）、1年（全面评估复发风险）。-随访内容：①症状变化（再次FAST评估）；②药物使用情况（漏服率、副作用）；③危险因素控制（血压、血糖、LDL-C达标率）；④ADL评分（是否需增加康复项目）。6.2质